Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale française en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.
Les garanties sont exprimées remboursements de la sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux annexés selon trois niveaux de remboursements :
– régime base prime ;
– option Confort ;
– option Confort Plus.
Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées et dûment justifiées.
23.1. Régime base prim
| Nature des frais | Prestations complémentaires incluant le remboursement de la sécurité sociale et dans la limite des frais réels |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné | |||||||||||
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |||||||||||||
| Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la sécurité sociale | 150 % de la BR | 80 % (FR limité à 150 % de la BR) |
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| Frais de séjour pris en charge par la sécurité sociale |
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| Chambre particulière (limitée à 1 an) | 2 % PMSS | ||||||||||||
| Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | ||||||||||||
| Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) | Néant | ||||||||||||
| Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Actes médicaux | |||||||||||||
| Consultations, visites généralistes prises en charge par la sécurité sociale : – parcours de soins – hors parcours de soins |
150 % de la BR 100 % de la BR |
80 % FR dans la limite de 100 % de la BR |
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| Consultations, visites spécialistes prises en charge par la sécurité sociale : – parcours de soins – hors parcours de soins |
150 % de la BR 100 % de la BR |
|
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| Auxiliaires médicaux pris en charge par la sécu- rité sociale |
100 % de la BR |
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| Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR |
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| Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la sécurité sociale (hors hospitalisation) | 100 % de la BR |
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| Actes d'imagerie médicale et d'échographie pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR |
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| Pharmacie (prise en charge par la sécurité sociale) | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Dentaire | |||||||||||||
| Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (y compris inlay simple, onlay) | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécu- rité sociale (y compris inlay core et clavette) |
300 % de la BR | ||||||||||||
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 300 % de la BR | ||||||||||||
| Orthodontie, parodontologie, ou prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | Néant | ||||||||||||
| Optique (chaque acte de ce poste est limité à un équipement par an et par bénéficiaire) |
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| Monture adultes prise en charge par la sécurité sociale Verres adultes pris en charge par la sécurité sociale |
3 % du PMSS Forfait 1 % du PMSS pour les 2 verres + 1 750 % BR pour chaque verre |
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| Monture enfants (moins de 18 ans) Verres enfants (moins de 18 ans) |
2 % du PMSS 1 000 % BR pour chaque verre |
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| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale |
3 % du PMSS | ||||||||||||
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Crédit annuel par bénéficiaire 3 % PMSS |
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| Kératotomie (chirurgie de la myopie) | Crédit annuel de 200 € par œil | ||||||||||||
| Prothèses médicales | |||||||||||||
| Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale (y compris piles) | 100 % de la BR + 5 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
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| Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Cures thermales (prises en charge par la sécurité sociale) | |||||||||||||
| Frais de traitement et honoraires | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Frais de séjour, voyage et d'hébergement | Néant | ||||||||||||
| Médecine alternative |
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| Ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) | Néant | ||||||||||||
| Maternité | |||||||||||||
| Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) | 2 % du PMSS | ||||||||||||
| Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés) | Forfait de 5 % du PMSS | ||||||||||||
| Divers |
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| Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale | 100 % des FR | ||||||||||||
| Contraception | 2,50 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
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| Actes médicaux > 120 € | 18 € | ||||||||||||
| Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) | Détartrage annuel complet + vaccinations |
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| BR : base de remboursement pour les actes relevant de la CCAM (classification commune des actes médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (nomenclature générale des actes professionnels). FR : frais réels. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. SS : sécurité sociale. |
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23.2. Régime Confort
Les garanties souhaitées pour ce régime optionnel au choix du salarié sont les suivantes :
| Nature des frais | Prestations complémentaires incluant le remboursement de la sécurité sociale + rÉgime « base prime » dans la limite des frais rÉels |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné | |||||||||||
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |||||||||||||
| Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la sécurité sociale |
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| Frais de séjour pris en charge par la sécurité sociale | 250 % de la BR | 80 % FR limité à 250 % de la BR |
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| Chambre particulière (limitée à 1 an) | 3 % du PMSS | ||||||||||||
| Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | ||||||||||||
| Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) | 2 % du PMSS | ||||||||||||
| Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Actes médicaux | |||||||||||||
| Consultations, visites généralistes prises en charge par la sécurité sociale : – parcours de soins – hors parcours de soins |
150 % de la BR 100 % de la BR |
80 % FR dans la limite de 100 % de la BR |
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| Consultations, visites spécialistes pris en charge par la sécurité sociale : – parcours de soins – hors parcours de soins |
200 % de la BR 150 % de la BR |
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| Auxiliaires médicaux pris en charge par la sécurité sociale |
100 % de la BR |
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| Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR |
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| Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la sécurité sociale (hors hospitalisation) | 100 % de la BR |
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| Actes d'imagerie médicale et d'échographie pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR |
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| Pharmacie (prise en charge par la sécurité sociale) | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Dentaire | |||||||||||||
| Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (y compris inlay simple, onlay) | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale (y compris inlay core et clavette) |
300 % de la BR | ||||||||||||
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 300 % de la BR | ||||||||||||
| Orthodontie, parodontologie, ou prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | Crédit annuel de 300 € par an et par bénéficiaire |
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| Optique (chaque acte de ce poste est limité à un équipement par an et par bénéficiaire) |
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| Monture adultes prise en charge par la sécurité sociale Verres adultes pris en charge par la sécurité sociale |
5 % du PMSS Forfait 2 % du PMSS pour les 2 verres + 2 000 % BR pour chaque verre |
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| Monture enfants (moins de 18 ans) Verres enfants (moins de 18 ans) |
3 % du PMSS 1 500 % BR pour chaque verre |
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| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale |
5 % du PMSS | ||||||||||||
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Crédit annuel par bénéficiaire : 5 % PMSS |
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| Kératotomie (chirurgie de la myopie) | Crédit annuel de 300 € par œil | ||||||||||||
| Prothèses médicales | |||||||||||||
| Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale (y compris piles) Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la sécurité sociale |
100 % de la BR + 15 % du PMSS par an et par bénéficiaire 100 % de la BR |
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| Cures thermales (prises en charge par la sécurité sociale) | |||||||||||||
| Frais de traitement et honoraires | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Frais de séjour, voyage et d'hébergement | Forfait de 10 % du PMSS | ||||||||||||
| Médecine alternative | |||||||||||||
| Ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) | Néant | ||||||||||||
| Maternité | |||||||||||||
| Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) | 3 % du PMSS | ||||||||||||
| Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés) | Forfait de 10 % du PMSS | ||||||||||||
| Divers | |||||||||||||
| Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale | 100 % des FR | ||||||||||||
| Contraception | 2,50 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
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| Actes médicaux > 120 € | 18 € | ||||||||||||
| Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) | Détartrage annuel complet + vaccinations |
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| BR : base de remboursement pour les actes relevant de la CCAM (classification commune des actes médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (nomenclature générale des actes professionnels). FR : frais réels. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. |
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23.3. Régime Confort Plus
Les garanties souhaitées pour ce régime optionnel au choix du salarié sont les suivantes :
| Nature des frais | Prestations complémentaires incluant le remboursement de la sécurité sociale + régime « base prime » dans la limite des frais réels |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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Conventionné | Non conventionné | |||||||||||
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |||||||||||||
| Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la sécurité sociale | 350 % de la BR |
80 % FR limité à 350 % de la BR |
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| Frais de séjour pris en charge par la sécurité sociale |
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| Chambre particulière (limitée à 1 an) | 4 % du PMSS | ||||||||||||
| Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | ||||||||||||
| Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) | 2 % du PMSS | ||||||||||||
| Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Actes médicaux | |||||||||||||
| Consultations, visites généralistes prises en charge par la sécurité sociale : – parcours de soins – hors parcours de soins |
150 % de la BR 100 % de la BR |
80 % FR dans la limite de 150 % de la BR |
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| Consultations, visites spécialistes pris en charge par la sécurité sociale : – parcours de soins ; – hors parcours de soins |
250 % de la BR 150 % de la BR |
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| Auxiliaires médicaux pris en charge par la sécurité sociale |
100 % de la BR |
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| Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR |
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| Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la sécurité sociale (hors hospitalisation) | 100 % de la BR |
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| Actes d'imagerie médicale et d'échographie pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR |
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| Pharmacie (prise en charge par la sécurité sociale) | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Dentaire | |||||||||||||
| Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (y compris inlay simple, onlay) | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale (y compris inlay core et clavette) |
400 % de la BR | ||||||||||||
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 400 % de la BR | ||||||||||||
| Orthodontie, parodontologie, ou prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | Crédit annuel de 600 € par an et par bénéficiaire |
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| Optique (chaque acte de ce poste est limité à un équipement par an et par bénéficiaire) |
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| Monture adultes prise en charge par la sécurité sociale Verres adultes pris en charge par la sécurité sociale |
6 % du PMSS Forfait 3 % du PMSS pour les 2 verres + 2 500 % BR pour chaque verre |
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| Monture enfants (moins de 18 ans) Verres enfants (moins de 18 ans) |
3 % du PMSS 2 000 % BR pour chaque verre |
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| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale |
5 % du PMSS | ||||||||||||
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Crédit annuel par bénéficiaire 6 % PMSS |
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| Kératotomie (chirurgie de la myopie) | Crédit annuel de 400 € par œil | ||||||||||||
| Prothèses médicales | |||||||||||||
| Prothèses auditives prises en charge par la sécurité sociale (y compris piles) Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la sécurité sociale |
100 % de la BR + 25 % du PMSS par an et par bénéficiaire 150 % de la BR |
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| Cures thermales (prises en charge par la sécurité sociale) | |||||||||||||
| Frais de traitement et honoraires | 100 % de la BR | ||||||||||||
| Frais de séjour, voyage et d'hébergement | Forfait de 10 % du PMSS | ||||||||||||
| Médecine alternative | |||||||||||||
| Ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) | 20 € par séance dans la limite de 5 séances par an et par bénéficiaire |
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| Maternité | |||||||||||||
| Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) | 4 % du PMSS | ||||||||||||
| Forfait par enfant (dans la limite des frais réels engagés) | Forfait de 10 % du PMSS | ||||||||||||
| Divers | |||||||||||||
| Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale | 100 % des FR | ||||||||||||
| Contraception | 3,50 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
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| Actes médicaux > 120 € | 18 € | ||||||||||||
| Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) | Détartrage annuel complet + vaccinations |
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| BR : base de remboursement pour les actes relevant de la CCAM (classification commune des actes médicaux), tarif de convention pour les actes référencés NGAP (nomenclature générale des actes professionnels). FR : frais réels. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. |
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