Le tableau figurant à l'article 6.4 de l'accord national relatif à la prévoyance complémentaire du 5 juin 2006, intitulé « Tableau des garanties frais de santé (hors Alsace-Moselle) » est remplacé par le tableau ci-après, étant précisé que les trois lignes qui précédent le tableau sont maintenues.
| Acte | Remboursement (en pourcentage de la base de remboursement [BR] de la sécurité sociale) |
|---|---|
| Médecine | |
| Consultations, visites, radiologie | 100 % |
| Auxiliaires médicaux, analyses | 100 % |
| Orthopédie, prothèses médicales | 40 % |
| Prothèses auditives | 40 % |
| Petite chirurgie et actes de spécialité | 100 % |
| Cures thermales remboursées (honoraires et forfait thermal) | 35 % ou 30 % |
| Transport | 100 % |
| Pharmacie | |
| Vignette blanche | 35 % |
| Vignette bleue | 70 % |
| Vignette orange | 85 % |
| Optique | |
| Verres, montures, lentilles correctrices remboursées ou non par la sécurité sociale | 40 % + forfait 15 % du PMSS * (441,90 € en 2011) |
| Forfait en pourcentage du PMSS : par bénéficiaire et en cas de famille par membre de la famille et par période de 3 ans |
|
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 30 % |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 30 % |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | 210 % |
| Hospitalisation (hors maternité – secteur conventionné ou non) | |
| Frais de séjour – salle d'opération | 0 à 20 % |
| Honoraires chirurgien | 0 à 20 % |
| Chambre particulière, y compris maternité : par jour d'hospitalisation | 1,30 % PMSS* (30,30 € en 2011) |
| Lit accompagnant (enfant de moins de 15 ans) sur prescription médicale | Frais réels |
| Forfait hospitalier | Frais réels |
| Médecine douce | |
| Forfait ostéopathie, étiopathie, chiropractie | 25 € par séance (limité à 5 séances par an et par bénéficiaire et en cas de famille par membre de la famille |
| (*) Plafond mensuel de la sécurité sociale : 2 946 € au 1er janvier 2011. | |