Article 8. 1
Définition des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
― soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
― soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
― soit sur la base des frais réels (FR), avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
― ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à la charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre 7 du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :
― la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
― la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
― les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Article 8. 2
Montant des prestations
| Nature des frais | Régime de base |
|---|---|
| Hospitalisations chirurgicales (établissements publics ou privés) |
|
| Honoraires (chirurgiens, anesthésistes et autres) | 150 % BR |
| Frais de séjour | 150 % BR |
| Chambre particulière (dès le 1er jour mais limité à 60 jours par année civile), frais réels, dans la limite de : |
50 €/ jour |
| Frais d'accompagnement (enfants de moins de 16 ans), frais réels, dans la limite de : | 25 €/ jour |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels |
| Transports (pour entrée et sortie d'hospitalisation) | 100 % BR |
| Hospitalisations médicales (établissements publics ou privés, y compris maisons de repos et de convalescence, colonies sanitaires et sanatoriums) et maternité |
|
| Honoraires (médecins intervenants) | 150 % BR |
| Frais de séjour | 150 % BR |
| Chambre particulière (dès le 1er jour mais limité à 60 jours par année civile en médical, à 90 jours par année civile en service psychiatrique, maison de retraite à caractère médicalisé et en long séjour et 8 jours en maternité), frais réels, dans la limite de : |
50 €/ jour |
| Frais d'accompagnement (enfants de moins de 16 ans), frais réels, dans la limite de : | 25 €/ jour |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels |
| Transports (pour entrée et sortie d'hospitalisation) | 100 % BR |
| Soins médicaux (y compris risque maternité) |
|
| Consultations, visites ou actes de généralistes ou de spécialistes | 130 % BR |
| Radiologie | 100 % BR |
| Analyses biologiques | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes...) | 100 % BR |
| Pharmacie | 100 % BR |
| Transport (autres que pour hospitalisation) | 100 % BR |
| Actes de médecine alternative non remboursés par la sécurité sociale (ostéopathie, chiropractie, acupuncture) ou bilan nutritionnel | 25 € par séance (3 séances par an et par bénéficiaire) |
| Optique (les forfaits indiqués sont versés en complément du remboursement de la sécurité sociale, dans la limite des frais réels) | Dans la limite du forfait (1 monture et 2 verres) à raison d'un équipement par an et par bénéficiaire |
| Par monture | 75 € |
| - verres unifocaux simples, par verre : | 42 € |
| - verres unifocaux complexes, par verre : | 65 € |
| - verres multifocaux ou progressifs simples, par verre : | 65 € |
| - verres multifocaux ou progressifs complexes, par verre : | 95 € |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale, forfait annuel : | 150 € |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale ou jetables, forfait annuel : | 150 € |
| (Les forfaits monture et verres ne sont pas cumulables au cours de la même année civile avec le forfait lentilles refusées par la sécurité sociale.) Correction des troubles de la vision par chirurgie, forfait par œil : |
300 € |
| Dentaire |
|
| Soins dentaires | 100 % BR |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 150 % BR |
| Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale (en pourcentage de la base théorique de remboursement de la sécurité sociale) | 150 % BR |
| Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale : |
|
| - prothèses | 210 % BR |
| - inlay simple, onlay | 210 % BR |
| - inlay core et Inlay à clavettes | 160 % BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale sauf hors nomenclature (en pourcentage de la base théorique de remboursement de la sécurité sociale) | 150 % BR |
| Appareillage (les forfaits indiqués sont versés en complément du remboursement de la sécurité sociale, dans la limite des frais réels) |
|
| Prothèses orthopédiques | Forfait annuel de 400 € par bénéficiaire |
| Prothèses auditives |
|
| Accessoires médicaux définis par la nomenclature sécurité sociale |
|
| Cures thermales |
|
| Honoraires de surveillance | 100 % BR |
| Frais d'établissement thermal | 100 % BR |
| Hébergement | 200 € |
| Frais de transport |
|
| (Le forfait indiqué est versé une fois par année civile, que la cure soit prise en charge ou non par la sécurité sociale, dans la limite des frais réels et déduction faite, s'il y a lieu, de la participation de la sécurité sociale) |
|
| Actes de prévention |
|
| Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum | 100 % BR |
| Dépistage des troubles de l'audition chez l'adulte de plus de 50 ans | 100 % BR |
| Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale, forfait annuel : | 50 € |
| Traitement anti-nicotinique (en complément du forfait sécurité sociale), forfait annuel : | 30 € |
| Tous les pourcentages ci-dessus sont exprimés sur la base de remboursement (BR) de la sécurité sociale et incluent la participation de la sécurité sociale à l'exception des garanties exprimées en euro qui sont attribuées en supplément des remboursements éventuels de la sécurité sociale. Tous les remboursements calculés par les assureurs sont limités aux frais réellement engagés | |
Article 8. 3
Modalités de versement des prestations
Les prestations sont assurées à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour du contrat de travail, dans les conditions définies à l'article 6, relatives à l'ancienneté requise.
Les garanties cessent d'être assurées à compter du dernier jour du mois civil suivant la fin du contrat de travail.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.