5.1. Bénéficiaires à titre obligatoire prévus par le présent chapitre
Les salariés définis aux articles 2 et 3 du présent chapitre bénéficient obligatoirement de cette couverture à titre personnel. Dans ce cas, les ayants droit du salarié peuvent être couverts par une extension facultative souscrite individuellement par chaque salarié (cf. point 6.4).
Les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie telle que définie ci-dessus au point 3, et ce quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins.
5.2. Cas de dérogation au caractère obligatoire
Conformément à la circulaire DSS/5B/2005/396 du 25 août 2005, certains salariés ont, s'ils le souhaitent, la faculté de ne pas adhérer au régime, sous réserve d'en faire expressément la demande auprès de leur employeur.A défaut d'une telle demande dans les conditions définies ci-après, ils seront obligatoirement affiliés au régime obligatoire.
Les salariés concernés sont les suivants :
― salariés sous contrat d'alternance, de professionnalisation ou d'apprentissage, à condition qu'ils soient à durée déterminée, ainsi que tous les salariés sous contrat à durée déterminée ;
― salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire instituée dans le cadre de la couverture maladie universelle ;
― salariés bénéficiant d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement des frais de santé dans le cadre d'un autre emploi (salariés à employeurs multiples) ;
― salariés qui bénéficient déjà, à la date d'adhésion de l'entreprise au régime, d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement des frais de santé par leur conjoint. La couverture du salarié concerné doit bien relever d'une obligation imposée au conjoint et non pas d'une adhésion facultative. Cette disposition n'est valable qu'à la date d'adhésion de l'entreprise. Cette faculté n'est plus ouverte après cette date, même pour les salariés embauchés postérieurement.
Les salariés ci-dessus mentionnés devront formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer au régime, auprès de leur employeur, dans un délai de 15 jours à compter de la date de mise en place du régime dans l'entreprise, ou pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 15 jours qui suit leur embauche.
En outre, ils seront tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an les informations permettant de justifier de leur situation.
Ils pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion sera alors irrévocable.
En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser et d'adhérer au régime lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.
5.3. Extension des garanties frais de santé
aux ayants droit du salarié
Conformément au point 6.1, seule l'adhésion du salarié est obligatoire. Par extension, les salariés peuvent opter facultativement pour une extension de la garantie frais de santé à tout ou partie de leur famille, soit en optant pour la couverture « couple », soit en optant pour la couverture « famille ».
Couverture « couple »
La couverture « couple » correspond à la couverture du salarié et de son conjoint ou d'un enfant à charge.
Couverture « famille »
La couverture « familiale » correspond à la couverture du salarié et de l'ensemble de sa famille (conjoint et enfants à charge).
Le conjoint du salarié est défini au point 3.1.3 du présent chapitre.
Les enfants à charge du salarié sont définis au point 3.1.4 du présent chapitre.
Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garantie sont ouverts au plus tôt :
― à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
― au premier jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme désigné de la demande d'extension familiale si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié.
5.4. Dispositions particulières concernant le maintien
de la garantie frais de santé
Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue par un choix de contrats individuels proposés sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :
― les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
― les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
― les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
― les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme gestionnaire dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du participant. Ils seront informés en temps utile par l'organisme gestionnaire du régime.
Les prestations proposées seront équivalantes à celles prévues par le présent régime. En outre, des options particulièrement adaptées à la situation des bénéficiaires seront proposés par l'organisme assureur.
Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.
5.5. Conditions de la garantie frais de santé
Sont exclues de la garantie toutes les dépenses soins ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties. Le service des prestations est par ailleurs conditionné au respect des dispositions légales en termes de prescription.
5.6. Tableau des garanties (hors Alsace-Moselle)
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent pour certains les prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date de la présente proposition. Ainsi l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
|
HOSPITALISATION CHIRURGICALE et médicale |
ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES : 100 % des frais réels Etablissements non conventionnés : 85 % des frais réels |
|---|---|
| Frais d'accompagnement |
100 % des frais réels dans la limite de 45 € par jour |
| Chambre particulière | 100 % des frais réels dans la limite de 45 € par jour |
| Forfait hospitalier | 100 % des frais réels |
| Maternité ou adoption | 385 € |
| Frais d'électroradiologie Consultation, visites auprès d'un omnipraticien ou d'un spécialiste Pratique médicale courante (analyses, auxiliaires médicaux, actes de spécialité, frais de déplacement) Soins dentaires |
100 % des frais réels (1) dans la limite de 250 % du tarif de convention |
| Prothèses diverses, orthopédie | 100 % des frais réels (1) dans la limite de 250 % du tarif de responsabilité |
| Frais de transport | 100 % du tarif de convention (2) |
| Frais pharmaceutiques | 100 % du tarif de responsabilité (1) |
| Prothèses dentaires acceptées ou refusées par la sécurité sociale | |
| Prothèses auditives acceptées ou refusées par la sécurité sociale | 100 % des frais réels (3) dans la limite de 250 % du tarif de convention et d'un plafond annuel par bénéficiaire égal à 1 525 € |
| Orthodontie acceptée ou refusée par la sécurité sociale | |
| Frais d'optique (verres, montures et lentilles cornéennes prises en charge ou non par la sécurité sociale) | 100 % des frais réels (1) dans la limite d'un plafond annuel par bénéficiaire égal à 600 € |
| Cures thermales acceptées ou non par la sécurité sociale | 305 € |
| Frais d'obsèques salarié, conjoint, enfants | 385 € |
| (1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale. (2) Sous déduction des prestations en convention de la sécurité sociale. (3) Sous déduction des prestations réelles ou reconstituées de la sécurité sociale. |
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- médecine douce : 25 € par séance limité à 5 séances par an et par bénéficiaire ;
- vaccins non remboursés par la sécurité sociale : 100 % des frais réels ;
- implantologie dentaire : forfait de 538 € limité à 1 fois par an par bénéficiaire,
Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 538 € ou 538 € par implant limité à un implant par an et par bénéficiaire ;
- optique : opération au laser de la myopie : 10 % PMSS par œil,
Ou traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie).
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.
5.7. Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du régime de base Alsace-Moselle
Pour l'application des présentes garanties au profit de salariés et de leurs ayants droit relevant du régime local Alsace-Moselle, les organismes désignés tiennent compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique. Les cotisations et les prestations sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime complémentaire, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
Les conditions particulières ainsi déterminées sont mentionnées à l'annexe I au présent chapitre intitulée « Garantie frais de santé des salariés et ayants droit bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle ».
- médecine douce : 25 € par séance limité à 5 séances par an et par bénéficiaire ;
- vaccins non remboursés par la sécurité sociale : 100 % des frais réels ;
- implantologie dentaire : forfait de 538 € limité à 1 fois par an par bénéficiaire,
Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 538 € ou 538 € par implant limité à un implant par an et par bénéficiaire ;
- optique : opération au laser de la myopie : 10 % PMSS par œil,
Ou traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie).