4.3.1. Cancer
Toute tumeur maligne, dont le diagnostic positif a été confirmé de manière histologique, caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l'invasion des tissus.
La terminologie « tumeur maligne » inclut la leucémie, le lymphome et le sarcome.
Ne sont pas couverts :
– toutes les tumeurs classifiées histologiquement comme :
– pré-malignes ;
– non invasives ;
– cancer in situ ;
– étant à la limite de la malignité ou ayant un potentiel de malignité faible,
– les leucémies lymphoïdes chroniques qui n'ont pas été classifiées histologiquement comme ayant progressé au moins au stade A de Binet ;
– tout cancer cutané autre que le mélanome malin.
4.3.2. Infarctus
Nécrose d'une partie du muscle cardiaque, due à un apport sanguin insuffisant, qui entraîne tous les signes suivants de l'infarctus aigu du myocarde :
– symptômes cliniques type (par exemple, une douleur caractéristique au niveau de la poitrine) ;
– nouvelles modifications caractéristiques de l'électrocardiogramme ;
– augmentation caractéristique des enzymes cardiaques ou des troponines enregistrés à des niveaux équivalents ou supérieurs aux niveaux indiqués ci-après :
– troponine T > 1,0 ng/ml ;
– accuTnl > 0,5 ng/ml ou seuil équivalent avec d'autres méthodes spécifiques à la troponine I.
Les symptômes permettent d'établir un diagnostic définitif d'infarctus aigu du myocarde.
Ne sont pas couverts les autres syndromes coronariens aigus, incluant mais non limités à l'angine.
4.3.3. Accident vasculaire cérébral avec symptômes de lésions cérébrales permanentes
Nécrose du tissu cérébral, due à un apport sanguin insuffisant ou à une hémorragie intracrânienne, ayant pour conséquence des dommages neurologiques permanents avec symptômes cliniques persistants.
Les accidents ischémiques transitoires (AIT) et les blessures d'origine traumatique des tissus cérébraux ou des vaisseaux sanguins sont spécifiquement exclus.
4.3.4. Transplantation d'un organe vital
Etre receveur d'une transplantation ou inscrit sur la liste nationale des malades en attente d'une greffe (gérée par l'établissement français des greffes) de moelle osseuse, d'un cœur, d'un rein, du foie, d'un poumon ou du pancréas.
Ne sont pas couverts :
– la transplantation de tout autre organe, de manière complète ou partielle ;
– la greffe de tissus ;
– les injections de cellules.
4.3.5. Sclérose en plaques avec syndromes persistants
Diagnostic définitif de sclérose en plaques par un neurologue. Des altérations cliniques de la fonction motrice ou sensorielle, persistant de manière continue depuis au moins 6 mois, doivent être constatées.
4.3.6. Insuffisance rénale nécessitant un traitement par dialyse
Stade terminal de l'insuffisance rénale résultant de la défaillance chronique et irréversible de la fonction des deux reins, nécessitant le recours à la dialyse.
4.3.7. Maladie de Parkinson déclarée avant 65 ans avec symptômes permanents
Diagnostic définitif de la maladie de Parkinson déclarée avant l'âge de 65 ans par un neurologue. Des altérations cliniques permanentes de la fonction motrice associées à des tremblements, une rigidité musculaire et des troubles de l'équilibre, doivent être constatées.
N'est pas couverte la maladie de Parkinson secondaire suite à un abus médicamenteux.
4.3.8. Pontage coronarien avec sternotomie
Le pontage coronarien est le fait de subir, sur avis d'un cardiologue, une chirurgie coronarienne nécessitant une sternotomie médiane (section du sternum) visant à remédier par pontage veineux ou artériel au rétrécissement ou à l'obstruction d'une ou plusieurs artères coronaires.
4.3.8. Maladie d'Alzheimer et autres démences organiques
Détérioration et perte de la capacité intellectuelle, sous forme de maladie d'Alzheimer, ou d'autres désordres irréversibles, organiques et dégénératifs du cerveau, requérant une surveillance continue de l'assuré.
Un neurologue qualifié doit confirmer le diagnostic à partir d'un examen clinique et des tests ou questionnaires de référence.
Les démences d'origine psychiatrique sont spécifiquement exclues.