Sont couverts les actes et frais de santé relevant des postes énumérés au tableau ci-après. Ils sont garantis en fonction des montants et plafonds indiqués, qui sont exprimés, sauf mention contraire, en complément des prestations en nature des assurances maladie et maternité de la sécurité sociale et dans la limite du reste à charge (hors pénalités, franchises et contributions).
Les actes et frais non pris en charge par le régime de base de la sécurité sociale ne sont pas couverts, sauf indication contraire figurant au tableau des prestations ci-après.
Les prestations sont limitées aux frais réels restant à charge du salarié après intervention du régime de base et/ou d'éventuels organismes complémentaires et compte tenu des pénalités, contributions forfaitaires et franchises médicales, y compris lorsqu'elles sont exprimées sous forme de forfait ou de pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Les garanties répondent aux exigences prévues par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et son décret d'application, notamment :
– les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant ;
– la prise en charge de 2 des prestations de prévention listées à l'arrêté du 8 juin 2006, pris pour l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ;
– la non-prise en charge des dépassements d'honoraires autorisés et de la majoration de participation du patient en cas de non-respect du parcours de soins ;
– la non-prise en charge de la participation forfaitaire et des franchises respectivement prévues aux paragraphes II et III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, dont les montants sont fixés par décret.
En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais exposés dans le cadre du parcours de soins pour lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Dans le cas où le niveau de prestations prévu se révélerait inférieur à l'obligation minimale de couverture, la prestation effectivement versée sera augmentée à due concurrence.
| Nature des garanties | Limite de remboursements |
|---|---|
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | |
| Frais et honoraires chirurgicaux | 110 % BRSS |
| Frais de séjour | 110 % BRSS |
| Forfait hospitalier | 100 % frais réels |
| Chambre particulière | 25 € par jour |
| Frais de lit d'accompagnant | 15 € par jour |
| Médecine courante | |
| Consultations, visites de généralistes ou spécialistes | 30 % BRSS |
| Actes de chirurgie, actes techniques médicaux | 30 % BRSS |
| Analyses médicales | 40 % BRSS |
| Radiologie | 30 % BRSS |
| Auxiliaires médicaux | 40 % BRSS |
| Prothèses autres que dentaires | 65 % BRSS |
| Petit appareillage | 100 % BRSS |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie | 20 € par consultation dans la limite de 80 € par an |
| Pharmacie | |
| Frais pharmaceutiques | 100 % du ticket modérateur |
| Frais dentaires | |
| Soins dentaires | 30 % BRSS |
| Inlays, onlays | 200 % BRSS |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 200 % BRSS |
| Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale. - Pilier de bridge sur dent saine (à l'exclusion des implants) | 200 % BRSS reconstituée sur la base d'un SPR 50 |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 166 % BRSS |
| Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale (assuré de moins de 25 ans) | 100 % BRSS reconstituée sur la base d'un TO 90 |
| Frais d'optique | |
| Verres Unifocaux (selon la dioptrie) |
3,5 % PMSS par verre + en fonction de la correction du verre - moins de 4 : + 1,75 % PMSS - de 4,25 à 6 : + 2,65 % PMSS - de 6,25 à 8 : + 3,50 % PMSS - à partir de 8,25 : + 5,25 % PMSS |
| Multifocaux (selon la dioptrie) | - moins de 4 : + 4,40 % PMSS - de 4,25 à 6 : + 5,60 % PMSS - de 6,25 à 8 : + 5,95 % PMSS - à partir de 8,25 : + 6,30 % PMSS |
| Monture | 100 € tous les 2 ans par bénéficiaire |
| Lentilles correctrices prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 126 € par an et par bénéficiaire |
| Lentilles correctrices non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 126 € par an et par bénéficiaire |
| Cures thermales acceptées par la sécurité sociale | |
| Y compris transport et hébergement | 100 % du ticket modérateur |
| Maternité, naissance, adoption | |
| Allocation de naissance ou adoption | 8 % PMSS par enfant |
| Chambre particulière (8 jours maximum) | 1,5 % PMSS par jour |
| Autres remboursements | |
| Transport accepté | 35 % BRSS |
| Pilule et patch contraceptif non remboursés | 1 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Actes de prévention (art. R. 871-2 du code de la sécurité sociale) | |
| Sevrage tabagique : patchs inscrits sur la liste de la sécurité sociale | 80 € par an et par bénéficiaire |
| Prestations de prévention en application de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale | La totalité des prestations listées à l'arrêté du 8 juin 2006 sont prises en charge au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur |
| BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. |
|
Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime.