NOM :
Prénom :
Adresse :
Nationalité :
Déclaration à la préfecture de :... Le :...
Date d'embauche (et ancienneté déterminée suivant la réglementation en vigueur) :
Date d'affectation sur le site :
Horaire moyen effectué :
- dans l'entreprise :
- taux horaire :
- sur le site :
Affectation exclusive sur le site
OUI ( )
NON ( )
Par rapport au site :
Coefficient :
Niveau :
Echelon :
Rémunération brute mensuelle :... €
Décomposition de la rémunération :
a) Fixe de base (taux horaire) :
b) Prime d'ancienneté :
c) Nature et montant des primes constantes (mensuelles) soumises à cotisation :
-
-
-
-
Pièces à joindre :
Six derniers bulletins de paie (mois de... à... ) ;
Attestation de formation ;
Copie de la fiche d'aptitude médicale ;
Etat des congés au ... /... /... (droit acquis, droit pris).