| REMBOURSEMENT MSA + garantie conventionnelle |
REMBOURSEMENT de Top santé Paysage |
REMBOURSEMENTS TOTAUX (y compris remboursements régime de base) |
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|---|---|---|---|
| Hospitalisation | |||
| Frais de soins et de séjour | 100 % BR | ― | 100 % BR |
| Dépassement d'honoraires | 220 % BR | Frais réels restant à charge (*) | 100 % des frais réels (*) |
| Chambre particulière | 40 € / j 60 j / an par bénéficiaire |
Frais réels limités à 60 j / an par bénéficiaire |
Frais réels limités à 60 j / an par bénéficiaire |
| Frais d'accompagnement | 20 € / j 30 j / an par bénéficiaire |
20 € / j 60 j / an par bénéficiaire |
40 € / j 60 j / an par bénéficiaire |
| Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | ― | 100 % des frais réels |
| Maternité | |||
| Frais de soins et de séjour Chambre particulière |
100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS / an par bénéficiaire et par maternité |
― | 100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS par an, par bénéficiaire et par maternité |
| Prime de naissance, adoption | 191, 63 € par enfant (287, 52 € à partir du 3e) |
191, 63 € par enfant, (287, 52 € à partir du 3e) |
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| Prime de séjour | ― | 9, 45 € par jour hospitalisé | 9, 45 € par jour hospitalisé |
| Psychiatrie | |||
| Frais de soins et de séjour Chambre particulière |
100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS / an et par bénéficiaire |
― | 100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS / an et par bénéficiaire |
| Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | ― | 100 % des frais réels |
| Frais médicaux | |||
| Consultation d'un médecin ou d'un spécialiste, radiographie |
100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| Auxiliaire médical, analyses | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| Fourniture médicale, pansements | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| Pharmacie remboursable | |||
| Vignettes blanches | 100 % | ― | 100 % |
| Vignettes bleues | 100 % | ― | 100 % |
| Optique | |||
| Soins et honoraires | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| Verres, montures, lentilles | 455 % + | 455 % + | |
| Prise en charge acceptée | Crédit de 45, 73 % par an et par bénéficiaire |
Crédit de 244, 27 € par an, limité à 1 paire / bénéficiaire |
Crédit de 290 € par an, limité à 1 paire / bénéficiaire |
| Lentilles, prise en charge refusée | Crédit de 290 € par an par bénéficiaire |
Crédit de 290 € par an par bénéficiaire |
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| Crédit supp. monture et / ou lentilles | + 50 € / an / bénéficiaire | + 50 € / an / bénéficiaire | |
| Crédit supp. verres unifocaux | + 40 € / an / par paire, limité à 1 paire / an / bénéficiaire |
+ 40 € / an / par paire, limité à 1 paire / an / bénéficiaire |
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| Crédit supp. verres progressifs et multifocaux | + 110 € / an / par paire, limité à1 paire / an / bénéficiaire | + 110 € / an / par paire, limité à1 paire / an / bénéficiaire | |
| Crédit global supplémentaire | + crédit 50 € la troisième année si pas conso « optique » sur 2 ans / bénéficiaire |
+ crédit 50 € la troisième année si pas conso « optique » sur 2 ans / bénéficiaire |
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| Dentaire | |||
| Soins et honoraires | 100 % | Dépassement d'honoraires | 100 % des frais réels (*) |
| Prothèse dentaire acceptée | 210 % | 270 % | 480 % |
| Prothèse dentaire refusée | Crédit de 213, 43 € par an et par bénéficiaire |
Crédit de 213, 43 € par an et par bénéficiaire |
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| Orthodontie acceptée | 100 % | 300 % | 400 % |
| Orthodontie refusée | ― | Crédit de 396, 37 € par an et par bénéficiaire |
Crédit de 396, 37 € par an et par bénéficiaire |
| Implantologie dentaire | Crédit 200 € / an / bénéficiaire | Crédit 200 € / an / bénéficiaire | |
| Appareillage | |||
| Prothèse auditive acceptée | 455 % | Crédit de 396, 37 % par an et par bénéficiaire |
455 % + crédit de 396, 37 € par an et par bénéficiaire |
| Prothèse auditive refusée | Crédit de 383, 41 % par an et par bénéficiaire |
Crédit de 383, 41 € par an et par bénéficiaire |
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| Gros et petit appareillage, autres prothèses |
100 % | 200 % | 300 % |
| Cure thermales | |||
| Honoraires de surveillance médicale | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| Frais de traitements thermaux | 100 % | Prime de 191, 63 € par an et par bénéficiaire |
100 % + prime de 191, 63 € par an et par bénéficiaire |
| Transport | 100 % | Frais restant à charge | 100 % des frais réels |
| Forfait actes lourds | 18 € | 18 € | |
| (*) Si secteur conventionné. Si secteur non conventionné, le remboursement est égal à 90 % des frais réels (par obligatoire + santé + Top santé), plafonné à 300 % du tarif de convention. BR (base de remboursement) : désigne l'ensemble des éléments tarifaires sur lesquels le régime de base applique un taux (de 0 à 100 %) pour déterminer le niveau de son remboursement. Ce tarif concerne des produits (médicaments...) ou des actes (consultations, visites...) et est : ― soit déterminé en accord avec les membres des professions de santé : il s'agit alors du tarif de convention (TC), appliqué au secteur conventionné ; ― soit déterminé unilatéralement par les pouvoirs publics : il s'agit alors du tarif d'autorité (TA) appliqué au secteur non conventionné. Frais réels : dépenses engagées par l'assuré pour se soigner à l'exception des frais ne figurant pas à la nomenclature des actes médicaux. PMSS : abréviation de la mention de plafond mensuel de sécurité sociale. Il est de 2 773 € pour l'année 2008. Crédit : le crédit est un montant disponible, attribué en fonction des frais réellement engagés. Il est utilisable en plusieurs fois jusqu'à épuisement au cours de l'année civile. Il est toujours limité aux frais réels. A noter : Les remboursements complémentaires sont déterminés en fonction de ceux effectués par le régime de base des assurances sociales (mutualité sociale agricole, sécurité sociale...). Le total des remboursements est limité aux frais réels. Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits « responsables », institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures. |
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