A. - Bénéficiaires.
Ont droit aux prestations du régime :
- le cadre ou l'assimilé cadre assuré dans les conditions prévues au chapitre I Assurés ;
- le conjoint, le concubin, le partenaire pacsé à condition qu'ils soient eux-mêmes bénéficiaires des prestations en nature de la sécurité sociale en qualité d'ayants droit du cadre ou assimilé cadre assuré dans les conditions prévues au chapitre I "Assurés" ;
- les enfants à charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de 20 ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants ;
- les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
- les enfant d'un(e) cadre ou assimilé(e) cadre assuré(e) dont le(la) conjoint(e) bénéficie d'un régime de prévoyance, la garantie n'intervient que pour un complément éventuel.
B. - Maintien des garanties gratuitement pendant un an.
Le conjoint et les enfants à charge de l'assuré décédé, sous réserve qu'ils conservent le numéro d'immatriculation de celui-ci, et ce pendant une durée maximale d'un an.
C. - Maintien des garanties gratuitement pendant 6 mois à compter de la rupture du contrat de travail.
Est maintenu gratuitement dans le régime pendant 6 mois :
- le cadre ou l'assimilé cadre qui est en arrêt de travail et privé d'emploi par suite d'un licenciement. Ce cadre ou assimilé cadre devra justifier d'un versement d'indemnités journalières par la sécurité sociale ;
- le cadre ou l'assimilé cadre bénéficiaire d'une convention de reclassement personnalisé. Ce salarié devra justifier d'une inscription aux ASSEDIC ;
- le cadre ou l'assimilé cadre privé d'emploi, par suite d'un licenciement. Ce salarié devra justifier d'une attestation de paiement de l'ASSEDIC.
Pour tout maintien des droits, le salarié doit avoir cotisé au régime au cours des 6 mois précédant immédiatement la date de cessation de son dernier contrat de travail, et ceci de façon continue dans une ou plusieurs entreprises.
Il n'existe ni franchise ni période d'attente autre que celle éventuellement nécessaire à l'acquisition des droits à prestations maladie et invalidité de la sécurité sociale, ni maximum de remboursement pour une période donnée. En aucun cas le total des remboursements effectués par la sécurité sociale et par le régime ne peut excéder le montant des frais réellement engagés.
Les actes médicaux intervenus avant la date de rupture du contrat de travail donnent lieu à remboursement.
Régime professionnel obligatoire
D. - Régime professionnel obligatoire. - Montant des remboursements.
Les remboursements au titre du régime professionnel obligatoire sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
| NATURE DES PRESTATIONS | PRESTATIONS ASSURÉES |
|---|---|
| Frais d'honoraires médicaux (1) : -consultation médecin généraliste |
23 € (2) |
| -visite médecin généraliste | 23 € (2) |
| -consultation médecin spécialiste | 33 € (2) |
| -visite médecin spécialiste | 33 € (2) |
| -consultation médecin psychiatre | 38, 87 € (2) |
| -visite médecin psychiatre | 60, 67 € (2) |
| -consultation médecin cardiologue | 100 % des frais réels (sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale) dans la limite de 80, 04 € |
| Frais pharmaceutiques | 100 % des frais réels |
| Frais d'honoraires chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) | 254, 20 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
| Hospitalisation (en établissement de santé public ou privé) : -frais de séjour |
100 % du ticket modérateur en secteur public / 91, 47 € par journée d'hospitalisation en secteur privé |
| -chambre particulière | 75 € par jour |
| -forfait journalier | Prise en charge intégrale (3) |
| Frais d'analyses médicales | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2) |
| Frais d'auxiliaires médicaux en secteur conventionné | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2) |
| Frais d'auxiliaires médicaux en secteur non conventionné | 330 % du remboursement de la sécurité sociale |
| Radiographie et actes d'imagerie, actes médicaux courants (échographie) en secteur conventionné | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2) |
| Radiographie et actes d'imagerie, actes médicaux courants (échographie) en secteur non conventionné | 330 % du remboursement de la sécurité sociale |
| Frais de soins dentaires en secteur conventionné | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2) |
| Frais de soins dentaires en secteur non conventionné | 330 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
| Frais de prothèses dentaires et de soins orthodontiques | 7 € par lettre clef (2) |
| Parodontie | 200 € (forfait annuel par bénéficiaire) |
| Implantologie | 400 € (par implant, dans la limite de 2 par an et par bénéficiaire) |
| Frais d'optique (lunettes) : -monture |
70 € (2) |
| -verres | 80 € par verre (2) |
| -lentilles de contact : -acceptées par la sécurité sociale |
100 € par paire de lentilles |
| -refusées par la sécurité sociale, y compris les lentilles jetables) | 138 € (forfait annuel par bénéficiaire) |
| Frais d'orthopédie et de prothèses (autres que dentaires) | 130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
| Prothèses auditives | 400 € (forfait annuel par oreille apareillée) |
| Cure thermale acceptée par la sécurité sociale | Versement d'une allocation forfaitaire journalière égale à 3, 66 € |
| Prime de naissance ou d'adoption | Remboursement forfaitaire par enfant de 250 € (4) |
| Indemnité de déplacement | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2) |
| Frais de transport du malade | 53 % des remboursements de la sécurité sociale |
| (1) Sans que le montant des prestations ne puisse être inférieur à 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale. (2) Ces prestations sont versées par le régime sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. (3) Dans la limite de 16 € (12 € en cas d'hospitalisation dans un service de psychiatrie) au 1er janvier 2008. (4) Le remboursement s'effectue sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou une photocopie du jugement d'adoption.L'allocation est versée aux deux conjoints, s'ils travaillent dans la même entreprise. En cas de naissance ou d'adoptions multiples, elle est versée pour chaque enfant. |
|
La participation forfaitaire (" forfait 1 € ") et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés " hors parcours de soins " ne sont pas garantis par le régime.
Régime supplémentaire facultatif
E. - Régime supplémentaire facultatif. - Montant des remboursements.
Les remboursements au titre du régime supplémentaire facultatif sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
-
NATURE DES PRESTATIONS/PRESTATIONS ASSURÉES
Frais d'honoraires médicaux (1) :
- consultation médecin généraliste : 23 euros (2)
- visite médecin généraliste : 23 euros (2)
- consultation médecin spécialiste : 36 euros (2)
- visite médecin spécialiste : 36 euros (2)
- consultation médecin psychiatre : 41,92 euros (2)
- visite médecin psychiatre : 67,08 euros (2)
- consultation médecin cardiologue : 100 % des frais réels (sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale) dans la limite de 80,04
Frais pharmaceutiques : 100 % des frais réels Frais d'honoraires chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) : 278,13 % de la base de remboursement de la sécurité sociale Hospitalisation (en établissement de santé public ou privé) :
- Frais de séjour : 100 % du ticket modérateur en secteur public / 91,43 euros par journée d'hospitalisation en secteur privé
- chambre particulière : 63 euros par jour
- Forfait journalier : prise en charge intégrale (3)
Frais d'analyses médicales : 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2)
Frais d'auxiliaires médicaux en secteur conventionné : 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2)
Frais d'auxiliaires médicaux en secteur non conventionné : 330 % du remboursement de la sécurité sociale
Radiographie et actes d'imagerie (échographie), actes médicaux courants en secteur conventionné : 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2)
Radiographie et actes d'imagerie (échographie), actes médicaux courants en secteur non conventionné : 330 % du remboursement de la sécurité sociale
Frais de soins dentaires en secteur conventionné : 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2)
Frais de soins dentaires en secteur non conventionné : 420 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Frais de prothèses dentaires et de soins orthodontiques : 6,90 euros par lettre clef (2)
Frais d'optique (lunettes) :
- monture : 39,64 euros (2)
- verres : 76,50 euros par verre (2)
- lentilles de contact (acceptées par la sécurité sociale, y compris les lentilles jetables) : 70,13 euros
Frais d'orthopédie et de prothèses (autres que dentaires) : 149,50 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
Cure thermale acceptée par la sécurité sociale :
Versement d'une allocation forfaitaire journalière égale à 3,66 euros
Prime de naissance ou d'adoption : Remboursement forfaitaire par enfant de 100,62 euros (4)
Indemnité de déplacement : 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (2)
Frais de transport du malade : 53 % des remboursements de la sécurité sociale
(1) Sans que le montant des prestations ne puisse être inférieur à 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.
(2) Ces prestations sont versées par le régime sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale.
(3) Soit 15 euros (11 euros en cas d'hospitalisation dans un service de psychiatrie) au 1er janvier 2006, dans la limite de 16 euros (12 euros en cas d'hospitalisation dans un service de psychiatrie) au 1er janvier 2007.
(4) Le remboursement s'effectue sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou une photocopie du jugement d'adoption. L'allocation est versée aux deux conjoints, s'ils travaillent dans la même entreprise. En cas de naissance ou d'adoptions multiples, elle est versée pour chaque enfant.
Conformément aux dispositions de la loi n° 2004-810 relative à l'assurance maladie du 13 août 2004, la participation forfaitaire mentionnée à l'article L. 322 du code de la sécurité sociale ("forfait 1 euro") ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré lorsque les frais sont engagés "hors parcours de soins" ne sont pas garantis par le régime.