Article 8. 1
Définition des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
― soit sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
― soit sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
― soit sur la base des frais réels (FR), avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros ;
― ou encore selon des remboursements forfaitaires.
Dans tous les cas, la prestation est limitée au montant des frais restant à la charge du salarié après intervention du régime de la sécurité sociale et, éventuellement, d'autres organismes assureurs.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale et pour les actes effectués en conformité avec la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la classification commune des actes médicaux.
Dans le cas où la cotation n'est pas conforme à la nomenclature ou à la classification, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que défini au titre 7 du livre VIII du code de la sécurité sociale et, à ce titre, ne prend pas en charge :
― la contribution forfaitaire restant obligatoirement à la charge de l'assuré en application des dispositions de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
― la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
― les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Article 8. 2
Montant des prestations
| NATURE DE L'ACTE | LIBELLÉ DE LA PRESTATION |
|---|---|
| Consultations, visites et autres actes médicaux | |
| Conventionné, non conventionné | |
| Généralistes | Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 30 % de la base de remboursement sur les dépassements |
| Spécialistes et autres médecins praticiens | Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 30 % de la base de remboursement sur les dépassements |
| Déplacements, majorations | |
| Auxiliaires médicaux, autres | Ticket modérateur |
| Analyses médicales, prélèvements | |
| Conventionné, non conventionné | Ticket modérateur limité à 40 % de la base de remboursement |
| Auxiliaires médicaux | |
| Conventionné, non conventionné | Ticket modérateur limité à 40 % de la base de remboursement |
| Prothèses auditives, appareillages, prothèses médicales autres que dentaires et auditives | Forfait annuel de 400 € par bénéficiaire |
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | |
| Vignette blanche | Ticket modérateur limité à 35 % du tarif forfaitaire de responsabilité |
| Vignette bleue | Ticket modérateur limité à 65 % du tarif forfaitaire de responsabilité |
| Vignette orange | Ticket modérateur limité à 85 % du tarif forfaitaire de responsabilité |
| Radiologie | |
| Conventionné | Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Non conventionné | Ticket modérateur reconstitué sur le prix unitaire limité à 30 % du prix unitaire |
| Soins dentaires (à l'exception des inlay simples et des onlay) | |
| Conventionné, non conventionné | Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement |
| Inlay simple, onlay, prothèses dentaires acceptées par la sécurite sociale | |
| Conventionné, non conventionné | Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 100 % de la base de remboursement sur les dépassements |
| Inlay core et inlay à clavettes | |
| Conventionné, non conventionné | Ticket modérateur limité à 30 % de la base de remboursement + 50 % de la base de remboursement sur les dépassements |
| Prothèses dentaires et orthodontie non remboursées par la sécurité sociale (1) | |
| Conventionné, non conventionné | 150 % de la base de remboursement |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | |
| Conventionné, non conventionné | 150 % de la base de remboursement |
| Optique | Dans la limite du forfait (1 monture et 2 verres) à raison d'un équipement par an et par bénéficiaire |
| Monture | Forfait de 70 € |
| Verres unifocaux simples | Forfait de 40 € par verre |
| Verres unifocaux complexes | Forfait de 60 € par verre |
| Verres multifocaux ou progressifs simples | Forfait de 60 € par verre |
| Verres multifocaux ou progressifs complexes | Forfait de 90 € par verre |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | Forfait de 150 € |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Forfait de 150 € |
| Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris la maternité) | |
| Frais de séjour, honoraires médicaux et chirurgicaux | |
| Conventionné | Ticket modérateur limité à 20 % de la base de remboursement + 50 % de la base de remboursement sur les dépassements |
| Non conventionné | Ticket modérateur reconstitué sur le prix unitaire limité à 20 % du prix unitaire + 50 % du prix unitaire sur les dépassements |
| Chambre particulière (2) | 50 € par jour |
| Lit accompagnant (enfant ― 16 ans) (3) | 25 € par jour |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur à la date d'effet du contrat |
| Transport du malade avec ou sans hospitalisation acceptée par la sécurité sociale | Ticket modérateur limité à 35 % de la base de remboursement |
| Cures thermales acceptées par la sécurité sociale (4) | |
| Frais de traitement et honoraires | Ticket modérateur limité à 35 % de la base de remboursement |
| Frais de voyage et d'hébergement | Forfait de 200 € |
| Actes de prévention en application du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents | |
| Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum | 100 % du ticket modérateur |
| Dépistage des troubles de l'audition chez les adultes de plus de 50 ans | 100 % du ticket modérateur |
| (1) A l'exclusion de celles hors nomenclature sécurité sociale (HN). (2) Limités à 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapé en secteur psychiatrique, et à 8 jours en maternité. (3) Sur présentation d'un justificatif. (4) L'allocation est également versée pour les cures acceptées au titre de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidités et des victimes de guerre. La prestation est versée à l'exclusion de tout autre remboursement pour lequel la sécurité sociale serait intervenue. |
|
Article 8. 3
Modalités de versement des prestations
Les prestations sont assurées à compter de la date d'effet de la garantie ou au premier jour du contrat de travail, dans les conditions définies à l'article 6, relatives à l'ancienneté requise.
Les garanties cessent d'être assurées à compter du dernier jour du mois civil suivant la fin du contrat de travail.
L'ensemble des modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations est détaillé dans le contrat d'adhésion annexé au présent avenant et dans la notice d'information remise à chaque salarié.