18.1. L'assuré à titre obligatoire et ses bénéficiaires
Le régime garantit le salarié ou l'ancien salarié et les membres de la famille à charge :
― le conjoint, le concubin de l'assuré ou la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (PACS) bénéficiant des prestations en nature de la sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayant droit de l'assuré ;
― les enfants de l'assuré à sa charge au sens des prestations en nature du régime général de la sécurité sociale et des régimes assimilés, en qualité d'ayants droit de l'assuré ;
― ainsi que les enfants de l'assuré de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont 18 ans, régulièrement immatriculés sous leur propre numéro au régime de la sécurité sociale des étudiants. Lorsque, à l'issue d'une année universitaire, l'enfant ayant droit de l'assuré part accomplir son service national, la garantie maladie est prolongée pour lui jusqu'à la date de son départ au service national, sans pouvoir se poursuivre au-delà du 31 décembre de l'année civile considérée ou de la date de son 27e anniversaire. Lorsque l'enfant de l'assuré est reconnu invalide ou handicapé à la date à laquelle il était ayant droit du régime, il est couvert de manière viagère par le régime.
Bénéficient également de la garantie maladie-chirurgie-maternité, selon les mêmes dispositions que ci-dessus, les enfants à charge au sens des prestations en nature du régime général de la sécurité sociale et des régimes assimilés, en qualité d'ayants droit du conjoint, du concubin de l'assuré ou de la personne avec laquelle l'assuré a conclu un pacte civil de solidarité (PACS) dans le cas où ce conjoint, concubin ou partenaire de PACS ne justifie pas d'un régime de remboursement des frais de soins de santé. S'il bénéficie d'un tel régime, la garantie n'intervient qu'après intervention de ce régime et pour un complément éventuel.
Enfin, bénéficient de la garantie maladie-chirurgie-maternité les enfants de l'assuré ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS se trouvant sous contrat d'apprentissage ou contrat de professionnalisation, conformes à la réglementation en vigueur à la date du 1er janvier 2007, sous réserve que les intéressés justifient remplir les conditions cumulatives suivantes :
― ne pas bénéficier par ailleurs d'un autre régime complémentaire de même nature, à adhésion obligatoire ;
― être âgés de moins de 27 ans ;
― dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles, attestée par une copie de la fiche de paye du mois au cours duquel les soins ont été prescrits.
Bénéficient également de la garantie maladie-chirurgie-maternité, les salariés qui relèvent de l'article 115 du code des pensions militaires et des victimes de la guerre.
Conformément aux dispositions de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les remboursements ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du bénéficiaire (assuré ou ayant droit) après les indemnisations de toute nature.
En outre, la limitation des remboursements du régime au montant des frais réellement engagés restant à la charge du bénéficiaire après déduction des diverses indemnisations auxquelles il a droit s'apprécie acte par acte.
18.2. Adhérent à titre facultatif
Peuvent également, à titre facultatif, adhérer au régime maladie-chirurgie-maternité, en contrepartie d'une cotisation spécifique appelée par l'assureur, sous réserve de formaliser leur adhésion par écrit :
― les conjoints dits non à charge, c'est-à-dire couverts en qualité d'assuré social à titre personnel et non d'ayants droit de l'assuré, par un régime de sécurité sociale offrant des prestations en nature ;
― les stagiaires, dès lors qu'ils bénéficient d'un régime de base de sécurité sociale leur offrant des prestations en nature ;
― les enfants de l'assuré, de son conjoint, ou de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (PACS), dès lors qu'ils viennent de finir leurs études et qu'ils justifient d'être inscrits comme demandeurs d'emploi, même non indemnisé. Cette adhésion doit intervenir dans les 6 mois qui suivent le terme de leurs études. Cette adhésion est limitée à 24 mois même non consécutifs ;
― les enfants de l'enfant couvert par le régime au titre d'ayants droit d'un assuré.
Le montant de la cotisation appelée par l'assureur auprès de l'assuré est fixé après consultation du comité paritaire de gestion du régime de prévoyance.
18.3. Montant des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
― soit, sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (RSS) ou du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
― soit, sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) ;
― soit, sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
― ou encore selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale.
Sauf exceptions expressément prévues ci-après, la couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat aidé tel que défini au titre 7 du livre VIII du code de la sécurité sociale.
Le comité paritaire de gestion, dans le cadre des missions qui lui sont attribuées à l'article 4.2 du présent accord, peut procéder à certains aménagements techniques et mineurs afin que le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat aidé.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :
| ACTES | REMBOURSEMENT RPC dans la limite des frais engagés |
|---|---|
| HOSPITALISATION | |
| Honoraires chirurgicaux | 280 % de la base de remboursement (BR) |
| Frais de séjour et honoraires médicaux (conventionné) | 200 % de la base de remboursement (BR) moins le remboursement de la sécurité sociale |
| Frais de séjour et honoraires médicaux (non conventionné) | 150 % de la base de remboursement (BR) moins le remboursement de la sécurité sociale |
| Forfait journalier hospitalier | 80 % des frais réels (FR) |
| Chambre particulière | Frais réel dans la limite de 40 par jour limité à 5 jours en cas de maternité |
| Lit accompagnant enfant moins de 12 ans | Frais réels dans la limite de 23 par jour sur présentation d'un certificat médical |
| Transport du malade (conventionné et non conventionné) | 35 % de la base de remboursement (BR) |
| Actes techniques et de chirurgie (hospitalisation et ambulatoire) | 280 % de la base de remboursement (BR) |
| CONSULTATIONS/VISITES | |
| Consultation omnipraticien | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Consultation spécialiste | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Consultation professeur | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Consultation neuropsychiatre | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Consultation cardiologue | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Visite omnipraticien | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Visite spécialiste | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Visite professeur | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Visite neuropsychiatre | 80 % de la base de remboursement (BR) |
| Niveau de remboursement des majorations, majorations de coordination, majoration pour nourrisson, visite de nuit, déplacement | 30 % de la base de remboursement (BR) |
| FRAIS PHARMACEUTIQUES | |
| Quel que soit le niveau de remboursement de la sécurité sociale | 100 % du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) moins le remboursement de la sécurité sociale |
| FRAIS MÉDICAUX COURANTS | |
| Radiographie (conventionné) | 30 % de la base de remboursement (BR) |
| Radiographie (non conventionné) | 170 % de la base de remboursement (BR) |
| Analyse (conventionné et non conventionné) | 40 % de la base de remboursement (BR) |
| Soins infirmiers (conventionné) | 40 % de la base de remboursement (BR) |
| Soins infirmiers (non conventionné) | 180 % de la base de remboursement (BR) |
| Autres auxiliaires médicaux (conventionné) | 40 % de la base de remboursement (BR) |
| Autres auxiliaires médicaux (non conventionné) | 180 % de la base de remboursement (BR) |
| Toute majoration des auxilaires médicaux (visites de nuit, dimanche, déplacement auxiliaires médicaux) (conventionné) | 40 % de la base de remboursement (BR) |
| Toute majoration des auxilaires médicaux (visites de nuit, dimanche, déplacement auxiliaires médicaux) (non conventionné) | 180 % de la base de remboursement (BR) |
| APPAREILLAGE | |
| Orthopédie et prothèse autre que dentaire et auditive (conventionné, non conventionné) | 185 % de la base de remboursement (BR) |
| Prothèse auditive (conventionné, non conventionné) | Frais réels dans la limite de 1 000 par appareil remboursé par la sécurité sociale |
| DENTAIRE | |
| Soins dentaires (conventionné) | 30 % de la base de remboursement (BR) |
| Soins dentaires (non conventionné) | 170 % de la base de remboursement (BR) |
| Prothèses dentaires Orthodontie (dans la limite de 6 semestres) |
230 % de la base de remboursement (BR) ou 280 % de la base de remboursement (BR), si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande |
| OPTIQUE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE | |
| Par monture (1) adulte | 80 € par an/bénéficiaire |
| Par monture (1) enfant | 50 € par an/bénéficiaire |
| Par verre (1) adulte | 43 € + 650 % de la base de remboursement (BR) Le remboursement est porté jusqu'à 1 600 % de la base de remboursement (BR) si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande |
| Par verre (1) enfant | 30 € + 135 % de la base de remboursement (BR) Le remboursement est porté jusqu'à 385 % de la BR si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande |
| Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale | 100 € par an et par bénéficiaire. |
| (1) Limité à une paire de lunettes par an et par bénéficiaire. | |
Le système de majoration de remboursement en cas de devis préalable est mis en oeuvre à titre expérimental pour une durée de 2 ans, à compter de la date de mise en oeuvre du présent accord. A l'issue de cette période expérimentale un bilan sera effectué. Au vu de ce bilan, le dispositif sera reconduit, révisé ou supprimé.