1. Frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais remboursés
Les frais remboursés sont ceux correspondant aux interventions chirurgicales ou soins postopératoires, à l'hospitalisation médicale ou chirurgicale.
Ils doivent avoir été exposés en hôpital, clinique, sanatorium, maison de repos et de convalescence pour les séjours consécutifs à une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention dont le coefficient est strictement supérieur à K 50.
Prestations garanties
Par prestations garanties, il faut entendre, d'une part, le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux du régime général de la sécurité sociale ou du régime local d'Alsace-Moselle et, d'autre part, les forfaits indiqués ci-dessous :
Niveau des garanties
Secteur conventionné :
― hospitalisation médicale (honoraires compris) : 100 % des frais réels ;
― hospitalisation chirurgicale (honoraires compris) : 100 % des frais réels ;
― forfait journalier : 100 % des frais réels ;
― chambre particulière : 100 % des frais réels limité à 2,50 % du PMSS ;
― lit d'accompagnement : 100 % des frais réels limité à 1,50 % du PMSS.
Secteur non conventionné :
― hospitalisation médicale (honoraires compris) : 80 % des frais réels ;
― hospitalisation chirurgicale (honoraires compris) : 80 % des frais réels ;
― forfait journalier : 100 % des frais réels ;
― chambre particulière : 100 % des frais réels limité à 2,50 % du PMSS ;
― lit d'accompagnement : 100 % des frais réels limité à 1,50 % du PMSS.
2. Frais de santé
Soins médicaux courants
Actes de pratique médicale courante, tels que :
― visites, consultations, radiographie, pharmacie, frais de laboratoire ;
― auxiliaires médicaux, orthopédie, transport du malade : remboursement à hauteur de 125 % du tarif de convention ou de responsabilité, dans la limite des frais réels, et sous déduction des remboursements du régime obligatoire.
Soins et prothèses dentaires
Soins dentaires : remboursement à hauteur de 125 % du tarif de convention ou de responsabilité, dans la limite des frais réels, et sous déduction des remboursements du régime obligatoire.
Prothèses dentaires : remboursement dans les mêmes proportions et limites que celles définies au poste précédent, augmenté d'un forfait par dent de 78,22 €, ce forfait étant indexé sur le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Optique
Remboursement dans les mêmes proportions et limites que celles définies par les soins médicaux courants, augmenté d'un forfait par an et par personne de 130,38 €, ce forfait étant indexé sur le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Prime forfaitaire pour maternité
10 % du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Prime forfaitaire pour cure thermale
accordée par la sécurité sociale
10 % du plafond mensuel de la sécurité sociale.