Frais médicaux collectifs. ― Ouvriers
Annexe des garanties au 1er janvier 2007
Gamme nationale ― Groupe ouvert
Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent :
― en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
― part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
― dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
― à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2007) ;
― à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :
― des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
― de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale.
Options
| DÉPARTEMENTS où l'adhésion est possible |
PART SS | MODULE SNle1 |
MODULE S2 |
MODULE S3 |
MODULE S3 + |
MODULE S4 |
MODULE S5 |
MODULE S6 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Soins, hospitalisation Consultations, visites (généralistes, spécialistes) |
70 % |
400 % |
||||||
| Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) (2) | 80 % | |||||||
| Auxiliaire médicaux, analyses, soins infirmiers | 60 % | |||||||
| Transports | 65 % | |||||||
| Soins externes | 60 à 70 % | 100 % | 100 % | 100 % | 150 % | 300 % | 300 % | 300 % |
| Radiologie, actes techniques médicaux | 70 % | 150 % | ||||||
| Soins dentaires | 70 % | 100 % | 100 % | |||||
| Pharmacie | 65 %, 35 %, 15 % | 100 % | 100 % | 100 % | ||||
| Actes médicaux supérieurs à 91 | 100 % ― 18 | |||||||
| Forfait journalier (dès le 1er jour) (2) | ― | oui | oui | oui | oui | oui | oui | oui |
| Chambre particulière (dès le 1er jour) (2) | ― | ― | ― | 21 /jour | 35 /jour | 44 /jour | 70 /jour | 90 /jour |
| Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) (2) | ― | 20 /jour | 20 /jour | 20 /jour | 20 /jour | 20 /jour | 20 /jour | 20 /jour |
| (1) Pour les ETAM et les cadres, l'hospitalisation chirurgicale est remboursée à 100 % des frais réels par la garanties « chirurgie-maternité » du régime de prévoyance. Si l'entreprise n'adhère pas au régime de prévoyance, elle doit souscrire à la garantie « chirurgie-maternité ». (2) Non limité en nombre. |
||||||||
| OPTIQUE, PROTHÈSES et divers |
PART SS | MODULE PNle1 |
MODULE P2 |
MODULE P3 |
MODULE P3 + |
MODULE P4 |
MODULE P5 |
MODULE P6 |
| Optique | ||||||||
| Verres et montures : Pour adulte : |
||||||||
| ― monture et/ou verres simples (1) | 65 % | 100 % + 80 | 100 % + 140 | 100 % + 200 | 100 % + 475 | 100 % 550 | 100 % 800 | |
| ― monture et/ou verres progressifs (1) (2) | 100 % + 140 | 100 % + 200 | 100 % + 300 | 100 % + 550 | 100 % + 650 | 100 % 1 000 | ||
| Pour enfant : | ||||||||
| ― monture et/ou verres simples (1) | 250 % | Verres : 300 % Monture : 100 %+80 |
100 % + 225 | 100 % + 250 | 100 % + 300 | 100 % 400 | ||
| ― monture et/ou verres progressifs (1) (2) | 100 % + 300 | 100 % + 550 | 100 % + 650 | 100 % 700 | ||||
| Lentilles remboursées par la SS | 65 % | 200 % | 250 % | 100 % + 100 | 100 % 150 | 100 % 200 | 100 % + 200 | 100 % 250 |
| Lentilles refusées par la SS (1) | ― | ― | ― | 80 | 125 | 125 | 175 | 250 |
| Prothèses dentaires | ||||||||
| Prothèses dentaires remboursées par la SS | 70 % | 175 % | 250 % | 300 % | 500 % | 550 % | 600 % | 650 % |
| Orthodontie | 100 % | 175 % | 200 % | 200 % | 250 % | 250 % | 400 % | 400 % |
| Autres prothèses et divers | ||||||||
| Prothèses auditives | 65 % | 175 % | 250 % | 300 % | 500 % | 550 % | 600 % | 750 % |
| Appareillages orthopédiques et autres prothèses | ||||||||
| Cures thermales (3) | 65 % | 100 % | 100 % + 187,50 | 100 % + 187,50 | 100 % 187,50 | 100 % + 322,50 | 100 % + 322,50 | 100 % + 322,50 |
| (1) Montant en euros : forfait annuel, par personne, pour la part excédant le tarif de la sécurité sociale. (2) Sous condition que la sécurité sociale rembourse effectivement l'équipement sur la base de verres progressifs. (3) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire. |
||||||||
Modules additionnels facultatifs
Module additionnel « Présence + »
Assistance 24 h/24 h en cas d'hospitalisation.
Allocation hospitalière du 3e au 90e jour : 17,50 .
Allocation obsèques : 1 400 .
Module additionnel « Jeunes jusqu'à 25 ans »
Prise en charge des enfants étudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés, non à charge au sens de la sécurité sociale.
Cotisation « global famille »
| GAMME NATIONALE | COTISATION ANNUELLE | |
|---|---|---|
|
|
Régime général | Régime de l'Est |
| Options de la gamme nationale | ||
| SNIe 1 | 2,56 % | 0,56 % |
| PNIe 1 | 0,25 % | 0,24 % |
| S 2 | 2,50 % | 0,59 % |
| P 2 | 0,65 % | 0,61 % |
| S 3 | 2,74 % | 0,81 % |
| P 3 | 0,88 % | 0,84 % |
| S 3 + | 3,03 % | 0,75 % |
| P 3 + | 1,37 % | 1,30 % |
| S 4 | 3,20 % | 1,15 % |
| P 4 | 2,10 % | 1,99 % |
| S 5 | 3,80 % | 1,74 % |
| P 5 | 2,71 % | 2,57 % |
| S 6 | 4,66 % | 3,33 % |
| P 6 | 3,77 % | 3,58 % |
| Modules additionnels | ||
| Présence + | 0,36 % | 0,36 % |
| Jeunes jusqu'à 25 ans | Majoration de cotisation : 5 % | |
| S = Soins et hospitalisation. P = Complément dentaire et optique. |
||
Frais médicaux collectifs. ― Ouvriers
Annexe des garanties au 1er janvier 2007
Gamme nationale ― Groupe ouvert
Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent :
― en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
― part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
― dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
― à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2007) ;
― à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :
― des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
― de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale.
Options
| DÉPARTEMENTS où l'adhésion est possible |
|
59, 62 | 01, 03, 07, 15, 21, 26, 38, 42, 53, 58, 63, 69, 71, 73, 74, 89 |
27, 76 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Soins, hospitalisation | Part sécurité sociale | Sécurité | Confort | RS2 | RS3 | Boissière 1 | Boissière 2 |
| Consultations, visites (généralistes, spécialistes) | 70 % | 100 % | 175 % | Pour le secteur conventionné : 100 % | Pour le secteur conventionné : 126 % | Pour le secteur conventionné : 100 % | Pour le secteur conventionné : 150 % |
| Pour le secteur non conventionné : Omnipraticiens : 0,5 % PMsécurité sociale Spécialistes : 1 % PMsécurité sociale Neuropsychiatres : 2 % PMsécurité sociale |
Pour le secteur non conventionné : Omnipraticiens : 0,5 % PMsécurité sociale Spécialistes : 1 % PMsécurité sociale Neuropsychiatres : 2 % PMsécurité sociale |
Pour le secteur non conventionné : Omnipraticiens : 0,3 % PMsécurité sociale Spécialistes : 0,5 % PMsécurité sociale Neuropsychiatres : 1 % PMsécurité sociale |
Pour le secteur non conventionné : Omnipraticiens : 0,5 % PMsécurité sociale Spécialistes : 1 % PMsécurité sociale Neuropsychiatres : 2 % PMsécurité sociale |
||||
| Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) (2) | 80 % | 100 % | 100 % FR | 100 % FR | 110 % | 130 % | |
| Auxiliaires médicaux, analyses, soins infirmiers | 60 % | 175 % | 100 % | 100 % | 100 % | 150 % | |
| Transports | 65 % | 110 % | 130 % | ||||
| Soins externes | 60 à 70 % | 100 % | 150 % | ||||
| Radiologie, actes techniques médicaux | 70 % | 100 % | 126 % | ||||
| Soins dentaires | 70 % | 112 % | 100 % | ||||
| Pharmacie | 65 %, 35 %, 15 % | 100 % | |||||
| Actes médicaux supérieurs à 91 | 100 % ― 18 | ||||||
| Forfait journalier hospitalier (dès le 1er jour) (1) | ― | Oui | Oui | Oui | Oui | oui (limité à 90 jours par hospitalisation) | oui (limité à 90 jours en hôpital psychiatrique) |
| Chambre particulière (dès le 1er jour) (1) (2) |
― | 100 % des FR sauf téléphone | 100 % des FR sauf téléphone | 100 % FR | 100 % FR | 20 /jour | 42 /jour |
| Chambre particulière en secteur psychiatrique (2) | ― | 38,11 /jour | 38,11 /jour | ― | ― | ― | ― |
| Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) | ― | ― | ― | ― | 0,6 % PMsécurité sociale/jour (enfants de moins de 15 ans) | 16 /jour | 24 /jour |
| Allocation maternité (3) | ― | ― | ― | 3 % PMsécurité sociale | 5 % PMsécurité sociale de l'année précédente | ― | ― |
| Optique, prothèses et divers | |||||||
| Optique | |||||||
| Verres et montures : | |||||||
| Verres remboursés par la sécurité sociale (2) | 65 % | Adultes : 100 % 240 pour un équipement à verres progressifs 100 % 200 pour un équipement à verres simples |
Adultes : 100 % 350 pour un équipement à verres progressifs 100 % 300 pour un équipement à verres simples |
70 % FR | 85 % FR | 80 % FR | 80 % FR |
| Monture | Enfants : 100 % 240 pour un équipement à verres progressifs 100 % 160 pour un équipement à verres simples |
Enfants : 100 % 350 pour un équipement à verres progressifs 100 % 200 pour un équipement à verres simples |
1,5 % PMsécurité sociale par an et par personne | 3 % PMsécurité sociale par an et par personne | 80 % FR | 80 % FR | |
| Lentilles remboursées par la sécurité sociale | 65 % | 100 % + 100 | 100 % + 125 | 70 % FR | 85 % FR | 80 % FR | 80 % FR |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale | ― | 100 | 125 | 4 % PMsécurité sociale par an et par personne | 4 % PMsécurité sociale par an et par personne | 120 (4) | 200 (4) |
| Prothèses dentaires | |||||||
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | 70 % | 350 % | 375 % | 205 % | 280 % | 200 % (dans la limite de 600 par an et par personne) | 350 % (dans la limite de 800 par an et par personne) |
| Orthodontie | 100 % | 200 % | 250 % | 235 % | 400 % | 200 % | 300 % |
| Autres prothèses et divers | |||||||
| Prothèses auditives | 65 % | 350 % | 375 % | 250 % | 300 % | 100 % 150 | 100 % 250 |
| Appareillages orthopédiques et autres prothèses | 350 % | 375 % | 100 % (sauf prothèses capillaires et mammaires : 4 % PMsécurité sociale) | 100 % (sauf prothèses capillaires et mammaires : 4 % PMsécurité sociale) | 100 % (y compris prothèses capillaires et mammaires : 4 % PMsécurité sociale) | 300 % (sauf prothèses capillaires et mammaires : Prothèses capillaires : 100 % 100 Prothèses mammaires : 100 % 50 |
|
| Vaccin non remboursé | ― | ― | ― | ― | ― | ― | 16 |
| Cures thermales | 65 % | 100 % + 187,50 | 100 % + 322,50 | 6 % PMsécurité sociale par an et par personne | 10 % PMsécurité sociale par an et par personne | 100 % | 100 % + 150 |
| Service plus | Compris | Compris | |||||
| Santé plus | En option | Compris | |||||
| (1) Pour les ETAM et les cadres, l'hospitalisation chirurgicale est remboursée à 100 % des frais réels par la garantie « Chirurgie-Maternité » du régime de prévoyance. Si l'entreprise n'adhère pas au régime de prévoyance, elle doit souscrire à la garantie. (2) Non limité en nombre. (3) L'allocation maternité concerne exclusivement les ouvriers. Pour les ETAM et les cadres, cette prestation est prise en charge par la garantie « Chirurgie-Maternité » du régime de prévoyance. (4) Le cumul verres, monture, lentilles remboursées et non remboursées par la sécurité sociale est plafonné à 150 par an et par personne pour Boissière 1 et 375 par an et par personne pour Boissière 2. |
|||||||
Modules additionnels facultatifs
Module additionnel « Service Plus » :
Assistance 24 h/24 h en cas d'hospitalisation : oui.
Allocation hospitalière du 3e au 90e jour : 15,85 .
Allocation obsèques (en cas de décès avant 65 ans) : 1 524 .
Protection juridique et assurance vie quotidienne : oui.
Prime événements familiaux : mariage/naissance : 1 524 .
Extension tiers payant accès aux oeuvres mutualistes : oui.
Module additionnel « Santé plus »
Chambre particulière en secteur psychiatrique : 53,36 /jour.
Prothèses auditives refusées par la sécurité sociale : 381,12 /an.
Prothèses capillaires et mammaires refusées par la sécurité sociale : 266,79 /an.
Orthodontie adulte refusée par la sécurité sociale : 76,22 /an.
Orthodontie enfant refusée par la sécurité sociale : 76,22 /an.
Vaccin antigrippe pour personnes de moins de 65 ans, vaccin non remboursable : 100 % frais réels.
Collants ou bas à varices : 114,34 /an.
Fécondation in vitro : 571,68 /an.
Cholestérol ADL : 5,72 /an.
Pédicurie : 114,34 /an.
Platrix : 57,17 /an.
Chiropracteur : 50 % frais réels.
Densiométrie osseuse : 76,22 /an.
Module additionnel « Jeunes jusqu'à 25 ans »
Prise en charge des enfants étudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés, non à charge au sens de la sécurité sociale.
Cotisation « global famille »
|
Gamme nationale |
Cotisation annuelle |
|
|
Régime général |
Régime de l'Est |
|
|
Options régionales |
||
| Sécurité | 1 040,40 | |
| Confort | 1 094,40 | |
| RS 2 | 3,75 % | 1,75 % |
| RS 3 | 4,83 % | 2,86 % |
| Boissière 1 | 4,08 % | |
| Boissière 2 | 4,69 % | |
| Modules additionnels | ||
| Service + | 90,00 | 90,00 |
| Santé | 100,80 | 100,80 |
| Jeunes jusqu'à 25 ans | Majoration de cotisation : 5 % | |
Gamme nationale ― Groupe fermé
Toutes les garanties formulées en % s'entendent :
― en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
― part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
― dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
― à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2007) ;
― à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :
― des dépassements d'honoraires mentionnés au 18e de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
― de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale.
Options de la gamme nationale
|
|
PART sécurité sociale |
OPTION Base | OPTION 1 |
|---|---|---|---|
| Soins, hospitalisation | |||
| Consultations, visites (généralistes, spécialistes) | 70 % SB | 100 % | 100 % |
| Auxiliaires médicaux, analyses, soins infirmiers | 60 % | ||
| Analyses | 60 % | ||
| Transports | 65 % | ||
| Soins externes | 60 % à 70 % | ||
| Actes techniques médicaux | 70 % | ||
| Radiologie | 70 % | ||
| Soins dentaires | |||
| Pharmacie | 65 %, 35 %, 15 % | ||
| Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) | 80 % | ||
| Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) (1) | ― | Non | Non |
| Optique, prothèses et divers | |||
| Optique | 65 % | 191,95 % | 196,50 % |
| Pour l'adulte | |||
| ― monture et/ou verres simples | |||
| ― monture et/ou verres progressifs | |||
| Pour l'enfant | |||
| ― monture et/ou verres simples | |||
| ― monture et/ou verres progressifs | |||
| Lentilles remboursées par la sécurité sociale | 65 % | 191,95 % | 196,50 % |
| Prothèses dentaires | |||
| ― prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | 70 % | 193,10 % | 197,00 % |
| ― prothèses dentaires refusées par la sécurité sociale | |||
| ― orthodontie | 100 % | 200 % | 200 % |
| Autres prothèses et divers | |||
| ― prothèses auditives | 65 % | 192 % | 197 % |
| ― appareillages orthopédiques et autres prothèses | |||
| Cures thermales (2) | 65 % | 100 % 187,50 | 100 % 187,00 |
| (1) Non limité en nombre. (2 Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire. |
|||
Cotisation « Global famille »
| OPTIONS FERMEES | COTISATION ANNUELLE | ||
|---|---|---|---|
|
|
|
Régime général | Régime de l'Est |
| Option base | Module S | 1,65 % | |
| Module P | 0,25 % | ||
| Sous-total | 1,90 % | ||
| Option 1 | Module S | 1,98 % | 0,41 % |
| Module P | 0,40 % | 0,38 % | |
| Sous-total | 2,38 % | 0,79 % | |
Annexe de coassurance au 1er janvier 2007
| MUTUELLE PARTENAIRE | DÉPARTEMENTS | TAUX DE COAsécurité socialeURANCE (1) | |
|---|---|---|---|
|
|
|
BTP-Prévoyance | Mutuelle partenaire |
| MBTP du Nord | 59, 62 | 60 % | 40 % |
| MBTPSE | 07, 26, 38, 42, 69 71, 73, 74 | 50 % | 50 % |
| 03, 15, 21, 53, 58, 63, 89 | 75 % | 25 % | |
| Mutuelle Boissière du BTP | 27, 76 | 50 % | 50 % |
| (1) Taux applicable pour les adhésions souscrites auprès du règlement de BTP-Prévoyance. | |||
Frais médicaux individuels. ― Retraités ouvriers
Annexe des garanties au 1er janvier 2007
Gamme nationale ― Groupe fermé
Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent :
― en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
― part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
― dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
― à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2007) ;
― à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :
― des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
― de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale.