Articles

Article 10 : Montant des prestations ABROGE, en vigueur du au (AMÉNAGEMENT ET RÉDUCTION DU TEMPS DE TRAVAIL Avenant n° 47 du 23 septembre 1999)

Article 10 : Montant des prestations ABROGE, en vigueur du au (AMÉNAGEMENT ET RÉDUCTION DU TEMPS DE TRAVAIL Avenant n° 47 du 23 septembre 1999)


1. Les prestations garanties

Par prestations garanties, il faut entendre, d'une part, le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux en complément du régime général de sécurité sociale ou du régime local d'Alsace-Moselle et, d'autre part, les forfaits indiqués dans les tableaux de garanties ci-après.
2. Indemnisation du conjoint

Lorsque les deux conjoints sont salariés bénéficiaires de la convention collective nationale de la coiffure du 3 juillet 1980, chacun a droit, pour lui-même, et ses enfants à charge, à un complément de remboursement dans la limite des frais réellement engagés, ainsi qu'au paiement à chacun des deux conjoints de la prime de naissance ou d'adoption prévue aux tableaux des garanties.

Lorsque le conjoint salarié relève du régime des travailleurs non salariés, les prestations versées complètent l'indemnisation du régime général de sécurité sociale reconstitué en l'espèce. "
3. Tableaux de garanties
TABLEAU I
Couverture des frais médicaux et chirurgicaux
Pour les personnes bénéficiant du régime général de la sécurité sociale
(ou d'un régime obligatoire différent du régime local d'Alsace-Moselle)

................................................................
NATURE DES ACTES NIVEAU DE COUVERT. DANS LA LIMITE DES
complémentaire FRAIS REELS ET
.................. ... ................... ...................
Hospitalisation
chirurgicale,
médicale,
services de
moyen séjour
ou psychiatrie
honoraires 20 % TC 100 % TM


frais de séjour : 20 % TC : 100 % TM :
forfait journalier 100 % frais réels 70 F par jour (ta-
rif 01-01-2000)
limité à 100 jours
par année civile
dont 30 max. en
service de psy.
Consultations, visites 30 % TC 100 % TM
Actes de spécialité
des méd.en K, KC, KE 30 % TC 100 % TM
Analyses 40 % TC 100 % TM
Radiologie 30 % TC 100 % TM
Auxiliaires médicaux 40 % TC 100 % TM
Prothèses non dent.
(audioprothèses,
orthopédie, petit
appareillage,...) et
accessoires 35 % TC 100 % TM

Phar. remboursable
vignette blanche 35 % TC 100 % TM
vignette bleue 65 % TC 100 % TM
Frais de transport 35 % TC 100 % TM
Soins dentaires 30 % TC 100 % TM
Prothèses dentaires
acceptées SS 30 % TC 100 % TM
Orthodontie acceptée 500 F tous les 6 mois
Optique par an
verres (la paire) 35 % TC + 500 F 100 % TM dans la
limite d'une prestation forfaitaire (hors TM) de 500 F
par année civile pour 2 verres
monture 35 % TC + 500 F 100 % TM dans la
limite d'une prestation forfaitaire de 500 F par année civile
lentilles
acceptées SS 35 % TC + 500 F 100 % TM dans la
limite d'une prestation forfaitaire de 500 F par année civile
lentilles refusées SS 500 F
Prime de naissance ou
d'adoption d'un enfant
de moins de 12 ans 500 F par enft et par parent cotis.
Maternité chambre
particulière 100 % frais réels 150 F p/j limité à
12 jours
...................... .................... ..................
TM ticket modérateur (différence entre la base de
remboursement de la sécurité sociale et le remboursement
effectif de celle-ci).
TC tarif de convention pour les praticiens conventionnés
(ou tarif d'autorité pour les praticiens non conventionnés).
..............................................................

TABLEAU II
Couverture des frais médicaux et chirurgicaux
pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiant du régime
Alsace-Moselle

..................................................................
Consul., visites 90 % TC 100 % TM + 100 % TC
Actes de spécial. des médecins en K, KC, KE 90 % TC 100 % TM + 100 % TC

Analyses 90 % TC 100 % du TM + 50 % TC Radiologie 90 % TC 100 % du TM + 50 % TC Auxiliaires méd. 90 % TC 100 % du TM + 50 % TC Prothèses non dentaires (audio. orthopédie, petit appareillage,...) et accessoires 90 % TC 100 % du TM + 100 % TC Pharmacie remb. 90 % TC 100 % du TM Transport 90 % TC 100 % du TM Soins dentaires 90 % TC 100 % du TM + 250 % TC Prothèses dent. acceptées SS 90 % TC 100 % du TM + 250 % TC Prothèses dent. refusées SS Néant 250 % TC théorique Orthodont.accep. 100 % TC 200 % TC Optique par an monture et verres 90 % TC 100 % TM + 9 % PMSS dans la limite d'une prestation forfait.(hors TM) de 9 % PMSS par année civile lent. accep.SS 90 % TC 100 % TM + 7 % du PMSS dans la limite d'une prestation forfait. de 7 % PMSS par année civile lent. refusées Néant 7 % PMSS ds la limite d'une prestation forfaitaire de 7 % PMSS par année civile Prime de nais.ou d'adoption d'un enfant de moins de 12 ans Néant 10 % du PMSS par enfant et par parent cotisant

.................................. ............................. TM ticket modérateur (différence entre la base de rembours. de la SS et le remboursement effectif de celle-ci). TC tarif de convention pour les praticiens conventionnés (ou tarif d'autorité pour les praticiens non conventionnés). TC théorique tarif qui aurait constitué la base de rembours. de la SS si elle avait pris en charge cet acte.
PMSS plafond mensuel sécurité sociale.
Les remboursements définis aux tableaux I et II s'entendent en complément du remboursement de la sécurité sociale dans la limite des dépenses restant à la charge de l'assuré après remboursements de toute nature. Ils sont calculés sur la base de la réglementation, notamment concernant les taux de remboursement de la SS en vigueur au 1er janvier 2000.
..............................................................