Nom : ... Prénom : ...
Adresse : ......
célibataire
marié
veuf
divorcé
Nombre d'enfants à charge : ....
Avez-vous un ou plusieurs autres employeurs ? oui non
Si oui, nombre d'heures de travail effectuées chez chacun d'eux : ....
Complément d'heures souhaité
Nombre d'heures maximum souhaité : ....
Période de la journée souhaitée : ....
Période de la semaine souhaitée : ....
Zone géographique souhaitée : ....
Signature :