Article VIGUEUR_NON_ETEN, en vigueur depuis le (Avenant n° 16 du 22 décembre 2005 portant diverses modifications - régime de prévoyance ETAM)
Article VIGUEUR_NON_ETEN, en vigueur depuis le (Avenant n° 16 du 22 décembre 2005 portant diverses modifications - régime de prévoyance ETAM)
Gamme nationale 2006
Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent :
- en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
- part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
- dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
- à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2006) ;
- à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :
- des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
- de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale. GAMME NATIONALE
PART SS
OPTION base
OPTION 1 OPTION 1 avant 1994 secteur conventionné OPTION 1 avant 1994 secteur non conventionné OPTION 2 avant 1994 secteur conventionné OPTION 2 avant 1994 secteur non conventionné Consultations, visites (généralistes, spécialistes) : 70 % 100 % 100 % 100 % C 12,36 V 17,34 CS 32,94 VS 37,24 CNP 48,57 VNP 66,08 100 % C 17,34 V 23,51 CS 37,07 VS 44,97 CNP 60,75 VNP 71,57 Auxiliaires médicaux, soins infirmiers
60 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 120 % ou 95 % FR Remb. SS (3) Analyses 60 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % ou 95 % FR Remb. SS (3) 120 % ou 95 % FR Remb. SS (3) Transports 65 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % ou 95 % FR Remb. SS (3) 120 % ou 95 % FR Remb. SS (3) Soins externes 60 à 70 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % ou 95 % FR Remb. SS (3) 120 % ou 95 % FR Remb. SS (3) Actes techniques médicaux 70 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % ou 95 % FR Remb. SS (3) 120 % ou 95 % FR Remb. SS (3) Radiologie 70 % 100 % 100 % 119 % 119 % 119% ou 95 % FR Remb. SS (3) 140 % ou 95 % FR Remb. SS (3) Soins dentaires 70 % 100 % 100 % 119 % 280 % 119% ou 95 % FR Remb. SS (3) 280 % ou 95 % FR Remb. SS (3) Pharmacie 65 %, 35 %, 15 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) (2) 80 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Forfait journalier (dès le 1er jour) (2) - non non oui oui oui oui Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) (2) - non non non non non non Chambre particulière (dès le 1er jour) (2) - non non 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Complément (dentaire-optique...) : Optique : Pour l'adulte : - Monture et / ou verres simples (3)
65% 191,95 % 196,50 % 325 % 325 325 % ou 79 (3) pour la monture 325 % ou 79 (3) pour la monture - Monture et / ou verres progressifs 65 % 191,95 % 196,50 % 325 % 325 325 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) pour les verres 325 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) pour les verres Pour l'enfant : - Monture et / ou verres simples 65 % 191,95 % 196,50 % 325 % 325 325 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) pour les verres 325 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) pour les verres - Monture et / ou verres progressifs 65 % 191,95 % 196,50 % 325 % 325 325 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) pour les verres 325 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) pour les verres
Lentilles remboursées par la SS
65 % 191,95 % 196,50 % - - - - Lentilles refusées par la SS - - - - - - - Prothèses dentaires : Prothèses dentaires remboursées par la SS 70 % 193,10 % 197 % 154 % 154 % 154 % ou 80 % FR Remb. SS (3) 280 % ou 80 % FR Remb. SS (3) Prothèses dentaires refusées par la SS - - - - 140 % TR 140 % TR Orthodontie 100 % 200 % 200 % 170 % 170 % 170 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) 170 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) Autres prothèses et divers : Prothèses auditives
65 % 192 % 197 % 130 % 130 % 130 % ou 95 % FR Remb. SS (3) 130 % ou 95 % de FR Remb. SS (3) Appareillages orthopédiques et autres prothèses
(1) Pour les ETAM et les cadres, le régime de prévoyance prend en charge 100 % des frais réels en cas d'hospitalisation chirurgicale ; si l'entreprise n'adhère pas au régime de prévoyance, elle doit souscrire à la garantie " chirurgie-maternité " afin de garantir à ses salariés la même couverture en cas d'hospitalisation chirurgicale.
(2) Non limité en nombre.
(3) C'est la formule la plus avantageuse pour l'adhérent qui est appliquée.
(4) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire.
TR : tarif de responsabilité.
Module additionnel optionnel " Présence + "
Assistance 24 heures sur 24 en cas d'hospitalisation :
- allocation hospitalière du 3e au 90e jour : 17,50 ;
- allocation obsèques : 1 400 . Module additionnel optionnel " Jeunes jusqu'à 25 ans "
Prise en charge des enfants étudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés, non à charge au sens de la sécurité sociale.