Article VIGUEUR_NON_ETEN, en vigueur depuis le 22/12/2005 (Avenant n° 16 du 22 décembre 2005 portant diverses modifications - régime de prévoyance ETAM) Gamme nationale
Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent :
- en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
- part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
- dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
- à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2006) ;
- à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :
- des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;
- de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale.
GAMME NATIONALE
PART SS
MODULE
S2
MODULE
S3
MODULE
S3 +
MODULE
S4
MODULE
S5
Consultations, visites
(généralistes, spécialistes)
70 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 %
Auxiliaire médicaux, soins infirmiers 60 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 % Analyses 60 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 %
Transports 65 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 %
Soins externes 60 à 70 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 %
Actes techniques médicaux 70 % 100 % 100 % 150 % 100 % 300 %
Radiologie 70 % 100 % 100 % 150 % 100 % 300 %
Soins dentaires 70 % 100 % 100 % 150 % 100 % 300 %
Pharmacie 65 %, 35 %
15 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) (2) 80 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 %
Forfait journalier (dès le 1er jour) (2) - oui oui oui oui oui
Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) (2)
-
20 / jour
20 / jour
20 / jour
20 / jour
20 / jour Chambre particulière (dès le 1er jour) (2) - - 21 / jour 35 / jour 44 / jour 70 / jour
(1) Pour les ETAM et les cadres, le régime de prévoyance prend en charge 100 % des frais réels en cas d'hospitalisation chirurgicale. Si l'entreprise n'adhère pas au régime de prévoyance, elle doit souscrire à la garantie " chirurgie-maternité " afin de garantir à ses salariés la même couverture en cas d'hospitalisation chirurgicale.
(2) Non limité en nombre.
GAMME NATIONALE
PART SS
MODULE
P2
MODULE
P3
MODULE
P3 +
MODULE
P4
MODULE
P5
Complément (dentaire, optique...)
Optique
Pour adulte : - Monture et/ou verres simples (1) 65 % 100 % + 60 100 % + 120 100 % + 200 100 % + 475 100 % + 550 - Monture et/ou verres progressifs (1) (2) 65 % 100 % + 120 100 % + 180 100 % + 300 100 % + 550 100 % + 650
Pour enfant : - Monture et/ou verres simples (1) 250 % 250 % Verres : 300 %
Monture : 100 + 80 100 % + 225 100 % + 250 100 % + 300 - Monture et/ou verres progressifs (1) (2) 250 % Verres : 300 %
Monture : 100 + 80 100 % + 300 100 % + 550 100 % + 650
Lentilles remboursées par la SS (1)
65 %
250 % 300 % ou
100 % + 80 (3) 500 % ou
100 % + 125 (5) 100 % + 90 % fr. réels
Remb. SS ou
100 % + 125 (3) 100 % + 90 % fr. réels
Remb. SS ou
100 %+ 175 (3)
Lentilles refusées par la SS (1) - - 80 125 125 175
Prothèses dentaires :
Prothèses dentaires remboursées par la SS 70 % 250 % 300 % 90 % FR-BR limité
à 500 % (4) 90 % FR-BR limité
à 550 % (4) 90 % FR-BR limité
à 600 % (4) Prothèses dentaires refusées par la SS - - - - - Orthodontie 100 % 200 % 200 % 250 % 200 % 400 %
Autres prothèses et divers :
Prothèses auditives 65 % 250 % 300 % 500 % 550 % 600 % Appareillages orthopédiques et autres prothèses 65 % 250 % 300 % 500 % 550 % 600 % Cures thermales (5) 65 % 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 322,50 100 % + 322,50
(1) Montant en euros : forfait annuel, par personne, pour la part excédant le tarif de la sécurité sociale.
(2) Sous condition que la sécurité sociale rembourse effectivement l'équipement sur la base de verres progressifs.
(3) C'est la formule la plus avantageuse pour l'adhérent qui est appliquée.
(4) Ne pouvant être inférieur à 100 % de la base de remboursement sécurité sociale.
(5) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire.
Module additionnel optionnel " Présence "
Assistance 24 h / 24 en cas d'hospitalisation.
Allocation hospitalière du 3e au 90e jour : 17,50 .
Allocation obsèques : 1 400 .
Module additionnel optionnel " Jeunes jusqu'à 25 ans "
Prise en charge des enfants étudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés, non à charge au sens de la sécurité sociale.