Article VIGUEUR_NON_ETEN, en vigueur depuis le (Avenant n° 14 du 16 décembre 2004 relatif au PACS et à l'annexe des garanties 2005 (ETAM))
Article VIGUEUR_NON_ETEN, en vigueur depuis le (Avenant n° 14 du 16 décembre 2004 relatif au PACS et à l'annexe des garanties 2005 (ETAM))
Régime de frais médicaux collectifs. - ETAM
Toutes les garanties formulées en % s'entendent :
- en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;
- part de la sécurité sociale comprise.
Tous les remboursements s'entendent :
- dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;
- à l'exclusion de l'éventuelle participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
GAMME NATIONALE PART sécurité sociale MODULE S 2 MODULE S 3 MODULE S 3 + MODULE S 4 MODULE S 5
Soins. - Hospitalisation
Consultations, visites (généralistes, spécialistes) 70 % Auxiliaires médicaux, analyses, soins infirmiers 60 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 % Transports 65 % Soins externes 60 à 70 % Radiologie, actes techniques médicaux 70 % 100 % 100 % 150 % 100 % 300 % Soins dentaires Pharmacie 65 % / 35 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) 80 % 100 % 100 % 150 % 300 % 300 % Forfait journalier hospitalier (dès le 1er jour) (2) - Oui Oui Oui Oui Oui Chambre particulière (dès le 1er jour) (2) - - 21 / jour 35 / jour 44 / jour 70 / jour (1) Pour les ETAM et les cadres, l'hospitalisation chirurgicale est remboursée à 100 % des frais réels par la garantie chirurgie du régime de prévoyance. Si l'entreprise n'adhère pas au régime de BTP-Prévoyance, elle doit souscrire à la garantie " Chirurgie-maternité " de BTP-Prévoyance. (2) Non limité en nombre.
COMPLÉMENT (DENTAIRE-OPTIQUE...) PART sécurité sociale
MODULE P 2
MODULE P 3
MODULE P 3 +
MODULE P 4
MODULE P 5 Dentaires. - Optique
Optique :
Verres remboursés par la sécurité sociale (1) 300 % 500 %
Montures (1) 65 % 250 % 100 % + 80 100 % + 125 90 % frais réels (2) dans la limite : Par adulte et par an : verres : 400 monture : 125 - par enfant et par an : 250 90 % frais réels (2) dans la limite : - par adulte et par an : verres : 475 monture : 175 Par enfant et par an : 300
Lentilles remboursées par la sécurité sociale (3) 65 % 250 % 300 % ou 100 % + 80 % 500 % ou 100 % + 125 100 % + 90 % frais réels Remboursement société sociale ou 100 % + 125 100 % + 90 % frais réels Remboursement sécurité sociale ou 100 % + 175
Lentilles refusées par la sécurité sociale (4) - 250 % 80 125 125 175 Prothèses dentaires :
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (+) 70 % 250 % 300 % 90 % frais réels (2) dans la limite de 500 % 90 % frais réels (2) dans la limite de 550 % 90 % frais réels (3) dans la limite de 600 %
Si devis-prothèse dentaire préalablement analysé par IDS (5) - - - - Remboursement majoré de 15 Remboursement majoré de 15
Orthodontie (+) 100 % 200 % 200 % 250 % 200 % 400 % Autres prothèses et divers :
Prothèses auditives (+)
Appareillages orthopédiques et autres prothèses (+) 65 % 250 % 300 % 500 % 100 % + 90 % frais réels Remboursement sécurité sociale 100 % + 90 % frais réels Remboursement sécurité sociale Cures thermales (+) (6) 65 % 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 322,50 100 % + 322,50 Plafond des remboursements pour la part supérieure à la base de remboursement sécurité sociale
(+) Par an et par famille, pour les prothèses, l'orthodontie et les cures 655 820 1 440 2 015 3 155 (1) Non limité en nombre. (2) Ne pouvant être inférieur à 100 % de la base de remboursement sécurité sociale. (3) C'est la formule la plus avantageuse pour l'adhérent qui est retenue. (4) Forfait annuel maximal par bénéficiaire. (5) A compter de la date de mise en oeuvre de cette nouvelle fonctionnalité par BTP-Prévoyance, dans la limite d'une majoration par an. (6) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire.
MODULE ADDITIONNEL OPTIONNEL : " PRÉSENCE + "
Assistance 24 h/24 h en cas d'hospitalisation : Allocation journalière hospitalière du 3e au 90e jour (1) 17,50 Allocation obsèques de l'un des bénéficiaires du contrat 1 400,00 (1) S'ajoute aux prestations, non limitée aux frais réels.
MODULE ADDITIONNEL OPTIONNEL : " JEUNES JUSQU'À 25 ANS "
Prise en charge des enfants étudiants, apprentis, chômeurs, non à charge au sens de la sécurité sociale.
Module additionnel optionnel : secteur non conventionné
Les remboursements en secteur non conventionné sont exprimés :
- soit en forfait ;
- soit en pourcentage de la base de remboursement du secteur conventionné.
Verre (1) 200 % 400 % 150 % Idem secteur conventionné Idem secteur conventionné
Montures (1) 80 125 Prothèses dentaires :
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (+) 150 % 200 % 90 % frais réels (2) dans la limite de 400 % 90 % frais réels (2) dans la limite de 450 % 90 % frais réels (2) dans la limite de 500 % Si devis-prothèse dentaire préalablement analysé par IDS (3) - - - Remboursement majoré de 15 Remboursement majoré de 15 Autres prothèses et divers :
Prothèses auditives (+)
Appareillages orthopédiques et autres prothèses (+) 150 % 200 % 400 % 90 % frais réels Remboursement sécurité sociale 90 % frais réels Remboursement sécurité sociale Cures thermales (+) (4) 187,50 187,50 187,50 322,50 322,50 Plafond par an et par famille :
(+) Pour les prothèses, l'orthodontie et les cures, secteurs conventionné et non conventionné confondus 655 820 1 440 2 015 3 155 (1) Non limité en nombre. (2) Ne pouvant être inférieur à 100 % de la base de remboursement sécurité sociale. (3) A compter de la date de mise en oeuvre de cette nouvelle fonctionnalité par BTP-Prévoyance, dans la limite d'une majoration par an. (4) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire.