ANNEXE II
FICHE D'INFORMATION THÉRAPEUTIQUE
TOLVAPTAN SANDOZ
(Laboratoire SANDOZ)
Médicament d'exception
Ce médicament est un médicament d'exception car il est particulièrement coûteux et d'indications précises (cf. article R. 163-2 du code de la sécurité sociale).
Pour ouvrir droit à remboursement, la prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception ( www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3326.pdf) sur laquelle le prescripteur s'engage à respecter les seules indications mentionnées dans la présente fiche d'information thérapeutique qui peuvent être plus restrictives que celles de l'autorisation de mise sur le marché (AMM).
TOLVAPTAN SANDOZ 15 mg, comprimés + TOLVAPTAN SANDOZ 45 mg, comprimés
Boîte de 56 (CIP : 34009 303 175 0 1)
TOLVAPTAN SANDOZ 30 mg, comprimés + TOLVAPTAN SANDOZ 60 mg, comprimés
Boîte de 56 (CIP : 34009 303 175 2 5)
TOLVAPTAN SANDOZ 30 mg, comprimés + TOLVAPTAN SANDOZ 90 mg, comprimés
Boîte de 56 (CIP : 34009 303 175 3 2)
1. Indications remboursables (*)
Tolvaptan est indiqué pour ralentir la progression du développement des kystes et de l'insuffisance rénale dans la polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) chez les patients adultes atteints de PKRAD authentifiée (critère de Ravine modifiés par Pei, histoire familiale, ou test génétique) avec une maladie rénale chronique (MRC) avec un DFG > 25 ml/min/1,73 m2 et progresseurs selon les critères suivants :
- une néphromégalie importante associée à un risque de perte de fonction rénale c'est-à-dire :
- un volume rénal ajusté à la taille > 600 ml/m à l'IRM ; ≥ 630 ml/m à l'échographie ; ou
- une longueur des reins > 16,7 cm à l'IRM ; > 16,8 cm à l'échographie,
et
- des signes d'évolution rapide de la maladie tels que :
- la présence de manifestations cliniques (douleurs rénales, hémorragie intra-kystique, infection intra-kystique, hématurie macroscopique, hypertension artérielle avant 35 ans, complications urologiques avant 35 ans) ; ou
- une perte significative du DFG d'au moins 3,5 ml/min/an (appréciée par les formules du MDRD, CKD-EPI ou par la clairance de la créatinine).
2. Conditions de prescription et de délivrance (**)
Liste I.
Médicament à prescription initiale hospitalière.
Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en néphrologie.
Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.
Prescription semestrielle.
3. Modalités d'utilisation (**)
Voir le RCP.
4. SMR/ASMR (*)
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Indications (dates des avis CT) |
SMR |
Rappel du libellé d'ASMR attribué par la CT |
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Tolvaptan est indiqué pour ralentir la progression du développement des kystes et de l'insuffisance rénale dans la polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) chez l'adulte atteint d'une maladie rénale chronique (MRC) de stade 1 à 4 à l'initiation du traitement, avec des signes d'évolution rapide de la maladie. (Avis du 10/07/2019) |
SMR modéré, uniquement chez les patients adultes atteints de polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) authentifiée (critère de Ravine modifiés par Pei, histoire familiale, ou test génétique) avec une maladie rénale chronique (MRC) avec un DFG > 25 ml/min/1,73 m2 et progresseurs selon les critères suivants : - une néphromégalie importante associée à un risque de perte de fonction rénale c'est-à-dire : - un volume rénal ajusté à la taille > 600 ml/m à l'IRM ; ≥ 630 ml/m à l'échographie ; ou - une longueur des reins > 16,7 cm à l'IRM ; > 16,8 cm à l'échographie. et - des signes d'évolution rapide de la maladie tels que : - la présence de manifestations cliniques (douleurs rénales, hémorragie intra-kystique, infection intra-kystique, hématurie macroscopique, hypertension artérielle avant 35 ans, complications urologiques avant 35 ans) ; ou - une perte significative du DFG d'au moins 3,5 ml/min/an (appréciée par les formules du MDRD, CKD-EPI ou par la clairance de la créatinine). |
ASMR IV dans la stratégie thérapeutique actuelle, y compris chez les patients de stade 4 avec DFG > 25 ml/min/1,73 m2. |
5. Prix et remboursement des présentations disponibles
Coût de traitement :
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N° CIP |
Présentation |
PPTTC |
|---|---|---|
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34009 303 175 0 1 |
TOLVAPTAN SANDOZ 15 mg, comprimés + TOLVAPTAN SANDOZ 45 mg, comprimés (B/56) (laboratoires SANDOZ) |
468,15 € |
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34009 303 175 2 5 |
TOLVAPTAN SANDOZ 30 mg, comprimés + TOLVAPTAN SANDOZ 60 mg, comprimés (B/56) (laboratoires SANDOZ) |
468,15 € |
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34009 303 175 3 2 |
TOLVAPTAN SANDOZ 30 mg, comprimés + TOLVAPTAN SANDOZ 90 mg, comprimés (B/56) (laboratoires SANDOZ) |
468,15 € |
Taux de remboursement : 30 %.
Ce taux ne tient pas compte des exonérations liées aux conditions particulières de prise en charge de l'assuré (ALD, invalidité…).
(*) Cf. avis consultables sur le site de la HAS :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5267/actes-medicaments-dispositifs-medicaux?cid=c_5267
(**) Cf. RCP :
http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/index.php