A ne remplir que si les marque et modèle du cycle à pédalage assisté ne sont pas mentionnés sur la preuve de réalisation de l'opération :
* Marque :
* Modèle :
Dans le cas d'une déclaration groupée :
L'ensemble des vélos-cargos, objet de l'opération, est détaillé dans la feuille de calcul jointe à la présente attestation.
* Le nombre de vélos-cargos neufs achetés ou loués dans le cadre de la présente opération s'élève à :