ANNEXE D
Référence du dossier n° AGDREF :
Nom du requérant : Date de naissance :
Direction territoriale : Préfecture :
Pays de renvoi :
AVIS DU MÉDECIN DE L'OFII relatif à l'état de santé d'un étranger malade
Réf. : art. L. 731-3 et L. 731-4, R. 731-1 à R. 731-3 du CESEDA. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.
En l'état des pièces du dossier et des éléments de procédure suivants :
Au stade de l'élaboration de l'avis :
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□ convocation pour examen |
Réalisée □ oui □ non |
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□ examens complémentaires demandés |
Réalisés □ oui □ non |
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□ justification de l'identité |
Réalisée □ oui □ non |
Après en avoir délibéré, le médecin de l'OFII émet l'avis suivant :
1. L'état de santé du demandeur :
□ Nécessite une prise en charge médicale
□ Ne nécessite pas de prise en charge médicale
2. Le défaut de prise en charge médicale :
□ Peut entraîner des conséquences d'une exceptionnelle gravité
□ Ne devrait pas entraîner de conséquences d'une exceptionnelle gravité
3. Pour sa prise en charge :
□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié
□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il ne peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié
4. Les soins nécessités par son état de santé :
□ Présentent un caractère de longue durée
□ Doivent en l'état être poursuivis pendant une durée de jours
5. En cas de possibilité de bénéfice effectif d'un traitement approprié tel que visé au point 3 du présent avis :
□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé peut lui permettre de voyager sans risque vers le pays de renvoi
□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé ne lui permet pas de voyager sans risque vers le pays de renvoi
Le
Dr X
(signature)