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Article ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 5 mai 2025 modifiant l'arrêté du 20 décembre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste)

Article ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 5 mai 2025 modifiant l'arrêté du 20 décembre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste)


ANNEXE 4


Service de santé
au travail en agriculture
Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation
ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement
du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail)
Entreprise

Médecin du travail référent

Salarié (e) ou adhérent volontaire

Nom de naissance :
Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :
Prénom (s) de naissance :
Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :
Oui, depuis le :
Non
Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :
Oui, depuis le :
Non
Intitulé du poste de travail :

OU Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers)

1.

2.

3.

DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ


Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).