ANNEXE 3
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Service de santé au travail en agriculture |
AVIS D'INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail et R. 717-24 et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime) |
Entreprise |
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Médecin du travail référent |
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Salarié (e) ou adhérent volontaire |
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Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) |
Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : |
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Poste de travail |
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Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT : Oui, depuis le : Non Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT : Oui, depuis le : Non Intitulé du poste de travail : |
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Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) |
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1. |
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2. |
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3. |
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Type d'examen ou de visite |
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Suivi individuel renforcé : Examen médical à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5 et R. 717-26-6 CRPM) Examen médical périodique (art. R. 717-16-2 CRPM) Visite intermédiaire (art. R. 717-16-2 CRPM) Visite d'information et de prévention : initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2 et R. 717-26-6 CRPM) périodique (art. R. 717-14 CRPM) Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM) Visite à la demande (art. R. 717-18 CRPM) |
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Déclaration d'inaptitude Mentions obligatoires en application de l'art. R. 717-24 CRPM |
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Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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Etude de poste en date du : Etude des conditions de travail en date du : Echange avec l'employeur en date du : Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : |
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Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4 du code du travail) |
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Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).
Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail).