ANNEXE 3
RAPPORT D'ACTIVITÉ POUR LE SUIVI DE L'EXPÉRIMENTATION
Remarque : le présent rapport d'activité concerne les traitements médicamenteux systémiques du cancer hors TMSC oraux.
1) Informations générales sur l'établissement de santé participant :
Si l'établissement met en place l'expérimentation sur plusieurs sites autorisés, ces données doivent être renseignées pour chaque site (FINESS géographique).
Pour les candidats retenus par l'arrêté de sélection publié en 2025 : le rapport annuel est à transmettre à l'agence régionale de santé le 1er septembre 2026 au plus tard avec des données à remplir pour le ou les mois de mise en œuvre de l'expérimentation en 2025. Le second rapport annuel est à transmettre à l'agence régionale de santé le 1er septembre 2027 au plus tard avec des données à remplir pour l'année 2026 et pour l'année 2027.
- nombre total de patients pour lesquels un traitement médicamenteux systémique du cancer a été réalisé sur le site :
- nombre de patients orientés vers un titulaire d'autorisation de médecine, chirurgie ou de radiologie interventionnelle, - non autorisé au traitement médicamenteux systémique du cancer mais dit « associé » pour la poursuite du traitement :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :
- nombre de patients orientés vers une structure HAD « associée » pour la poursuite du traitement :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :
- nombre de patients orientés vers une structure de SMR non autorisée à l'activité de soins de traitement du cancer mais « dite associée » pour la poursuite du traitement :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :
- taux d'occupation de la structure d'hospitalisation à temps partiel délivrant les TSMC en 2024 (10) :
2) Informations sur les patients adressés dans le cadre de l'association entre l'établissement de santé candidat et structure la ou les structures HAD (11)
- nombre de patients orientés par le candidat pour la dispensation du traitement médicamenteux systémique du cancer par la structure d'hospitalisation à domicile associé :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration du TMSC a été réalisée en HAD :
- durée moyenne du temps soignant par patient consacré par l'établissement expérimentateur pour les patients orientés pour la dispensation d'un TMSC par la structure de HAD :
Commentaire sur cette durée :
- proportion de patients, en fonction du type de TMSC qui ont été concernées par les orientations de patients vers la structure d'HAD pour la poursuite de leur TMSC :
- proportion en pourcentage pour les patients orientés en HAD
TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour tumeurs solides :
TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanées pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanée pour tumeurs solides :
TMSC immunothérapie pour cancer hématologique :
TMSC immunothérapie pour tumeurs solides :
- nombre de patients de moins de 18 ans adressés et pris en charge pour un traitement TMSC en HAD :
- remarques générales éventuelles de l'expérimentateur sur le profil des patients orientés et/ou sur les typologies de TMSC concernées :
- description de l'organisation mise en place pour accompagner la structure d'hospitalisation à domicile dans la prise en charge des patients que l'établissement lui adresse et augmenter le nombre de patients adressés en hospitalisation à domicile :
- cible de développement fixée au moment de la candidature à l'expérimentation par an pour les trois années à venir :
- cible de développement atteinte pour les années passées et réajustement éventuel de la cible pour les trois années à venir :
3) Informations sur la ou les structures HAD associées au candidat (12) :
Ces informations sont à recueillir auprès de la ou des structures HAD partenaires :
- nombre total de patients pris en charge :
- dont nombre total de patients pris en charge pour une dispensation (13) d'un traitement médicamenteux systémique du cancer en association avec un titulaire d'autorisation de traitement du cancer (y compris ES candidat) :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration de TMSC a été réalisée en HAD :
- nombre de titulaires d'autorisation de traitement médicamenteux systémique du cancer avec lesquels la structure d'HAD est en association pour la poursuite de TMSC en HAD (y compris ES candidat) :
- lister les titulaires d'autorisations de TMSC avec lesquels l'HAD est associée (nom et FINESS géographique) :
- en HAD, l'orientation de nouveaux patients pour la dispensation d'un TMSC en HAD s'est-elle traduite par le développement de l'activité dans la structure d'HAD associée ? Oui/Non
Si oui, préciser dans quelles proportions
Le nombre de patients orientés par l'établissement partenaire a-t-il pu être absorbé avec les équipes déjà en place ? Oui/Non
A-t-il nécessité des investissements spécifiques ?
Précisez (exemple : achat de voitures ; recrutement ; coordination supplémentaire… )
- Y-a-t-il un impact sur le profil de patients ou la typologie des prises en charge réalisées dans la structure d'HAD associée ? Oui/Non
(10) Préciser le périmètre et la formule de calcul retenue.
(11) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (Finess Géographique).
(12) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (FINESS géographique) dans le cadre de cette expérimentation. En cas de partenariat mis en place au cours de l'expérimentation, l'établissement de santé titulaire s'engage à envoyer ces informations à l'ARS au début du partenariat (avant que des patients ne soient adressés dans le cadre de l'expérimentation).
(13) En référence aux dispositions du 1° du II de l'article R. 6123-90-1 du code de la santé publique.