ANNEXE 4
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SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |
Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail) |
Entreprise Médecin du travail référent |
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SALARIÉ (E) |
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Nom de naissance : |
Prénom (s) de naissance : |
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Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : |
Lieu de naissance (code INSEE) : |
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POSTE DE TRAVAIL |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) |
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1. |
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2. |
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3. |
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DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ |
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NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
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DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN |
Document délivré : □ avec l'attestation de suivi en date du : □ avec l'avis d'aptitude en date du : Echange avec l'employeur en date du : □ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … SIGNATURE DU SALARIÉ |