ANNEXE 3
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SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |
AVIS D'INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail) |
ENTREPRISE Médecin du travail référent |
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SALARIÉ (E) |
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Nom de naissance : |
Prénom (s) de naissance : |
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Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : |
Lieu de naissance (code INSEE) : |
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POSTE DE TRAVAIL |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) |
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1. |
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2. |
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3. |
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TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE |
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Suivi individuel renforcé : |
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□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) |
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□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28) □ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) |
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Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-11) □ périodique (art. R. 4624-16) |
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□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) |
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□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) |
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DÉCLARATION D'INAPTITUDE Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail |
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Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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□ Etude de poste en date du : |
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□ Etude des conditions de travail en date du : |
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□ Echange avec l'employeur en date du : |
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□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : |
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Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4) |
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NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail. Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur : Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail). |
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LE CAS ÉCHÉANT, CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. |
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□ « Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé » Où □ « L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi » |
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DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN |
□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … SIGNATURE DU SALARIÉ |