ANNEXE 2
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SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |
AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé |
ENTREPRISE Médecin du travail référent |
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SALARIÉ (E) |
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Nom de naissance : |
Prénom (s) de naissance : |
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Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : |
Lieu de naissance (code INSEE) : |
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POSTE DE TRAVAIL |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) |
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1. |
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2. |
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3. |
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TYPE D'EXAMEN |
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□ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) |
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□ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) |
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DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL |
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Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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PROCHAIN EXAMEN OU VISITE |
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A revoir, au plus tard le : |
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COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3 |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
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DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN |
□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … SIGNATURE DU SALARIÉ |