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Article AUTONOME (Arrêté du 22 janvier 2025 modifiant l'arrêté du 21 octobre 2020 relatif à l'expérimentation « PRIMORDIAL »)

Données brutes

Article AUTONOME (Arrêté du 22 janvier 2025 modifiant l'arrêté du 21 octobre 2020 relatif à l'expérimentation « PRIMORDIAL »)

Sur le démarrage en paiement au forfait dès l'ouverture des structures

5. Champ d'application territorial proposé
a. Contexte et constats ayant conduit à notre proposition

D'une façon générale, le secteur des soins primaires en France connaît des difficultés croissantes d'accès aux soins pour les patients, dans un nombre significatif de territoires liés notamment à :

- un départ massif à la retraite d'une génération de praticiens ;
- un besoin accru en soins primaires lié au vieillissement des patients ;
- une attractivité faible pour les jeunes professionnels.

Ces difficultés ont des effets délétères sur les autres structures (embolisation des urgences…), sur la maitrise des coûts et la santé des populations concernées.
De plus, l'approche actuelle peu orientée vers la gestion du patrimoine santé et le système de tarification à l'acte entretiennent les dysfonctionnements malgré les différentes solutions proposées (téléconsultation, ROSP, revalorisation du C …).
L'objectif n'est pas d'opposer le système de tarification à l'acte à la capitation mais de tester un nouveau mode de rémunération pour élargir la palette des modes de paiement offerte aux professionnels de santé associée une prise en charge globale de la santé des patients. Le fonctionnement Suédois et leurs résultats nous montrent que cette association est une réussite.

b. Caractéristiques des territoires ciblés

Comme évoqué nous souhaitons mener ce projet en Ile-de-France et en Auvergne-Rhône-Alpes afin de valider le concept dans des secteurs de densité et de profil démographique et social divers.
Dans les 2 régions, nous avons ciblé plusieurs communes comme prioritaires après analyse des indicateurs d'accès aux soins (notamment issus de CartoSanté, des rapports départementaux des MG URPS, du zonage ZIP ARS) et des données complémentaires fournies par les ARS et/ou les mairies rencontrées (taux de bénéficiaires sans médecin traitant, projets en cours, besoins satisfaits/non satisfaits…).
En plus de leurs besoins prioritaires en médecine générale, chaque territoire a clairement des besoins complémentaires qui lui sont propres en fonction des populations installées et de l'offre existante. L'intégration d'autres professionnels sera envisagée via un salariat direct ou par l'ouverture de plages spécifiques de consultation (2nd recours notamment). Il est important de préciser que la localisation des locaux pourra influencer la constitution et l'équipement du Centre, notamment dans les agglomérations de taille importante (présence d'un laboratoire d'analyse médicale proche, population ciblée spécifique…).
Communes ciblées en Rhône-Alpes
Pierrelatte
Principaux indicateurs :

Contexte local : le territoire en difficulté n'est pas limité à Pierrelatte mais toute l'intercommunalité (42 000 hab) est sous-dotée en MG. Il n'y a pas à ce jour de projet d'installation d'une maison pluridisciplinaire ou de Centre de santé de soins primaires accueillant des médecins généralistes. Des besoins en gynécologues, sages-femmes, cardiologues ont également été identifiés par la mairie. La forte proportion des personnes âgées nécessitera également d'intégrer des prises en charge adaptées (prévention des chutes, visites à domicile…)
Oyonnax
Principaux indicateurs :

Contexte local : le bassin de la population sous-dotée en médecins généraliste est plus large que la commune d'Oyonnax (35 000 habitants). Les populations jeunes et âgées sont importantes et les indicateurs de densité en orthophonistes, dentistes, kiné sont également bien inférieurs à la moyenne nationale. Il n'y a pas à ce jour de projet connu d'implantation de Maison pluridisciplinaire ou de Centre de santé. Des actions de coordination avec le Centre hospitalier (qui prend en charge entre autres les urgences et plusieurs consultations spécialisées) seront mises en place.
Bourg de Péage
Principaux indicateurs :

Contexte local : le taux de population âgée est élevé et les conditions socio-économiques se sont fortement dégradées depuis 10 ans avec une forte augmentation du chômage. En parallèle, la prévalence du diabète a augmenté, suggérant des besoins croissants en médecins généralistes. Or, l'offre de soins en médecine générale s'est fortement réduite ces dernières années.
Communes ciblées en Ile-de-France
Argenteuil
Principaux indicateurs :

Contexte local : un quartier prioritaire a été particulièrement ciblé (Val Notre-Dame) caractérisé par une forte urbanisation à venir alors qu'il est déjà sinistré en médecins généralistes. Des besoins liés à une population jeune en croissance sont également identifiés (gynécologues, pédiatres, orthophonistes notamment).
Ris-Orangis
Principaux indicateurs :

Contexte local : le panel de besoins est assez large, la population étant plutôt mixte (mixité sociale et générationnelle). Des actions ciblées sur les populations jeunes et âgées devront être mises en place. Il n'y a pas à ce jour de projet connu d'implantation de Maison pluridisciplinaire ou de Centre de santé. Un local construit initialement pour une Maison pluridisciplinaire de Santé est inoccupé depuis plusieurs années (Maison d'accueil spécialisée La Briancière) et serait pertinent pour accueillir la structure créée. Dans ce cas, l'accueil spécifique des résidents de la MAS serait intégré au projet et du fait de sa localisation, la possibilité de prélever et de réaliser quelques tests standards de biologie médicale d'aide au diagnostic serait pertinente.
Champ d'application territorial

6. Présentation du porteur du projet d'expérimentation et des partenaires de l'expérimentation

7. Catégories d'expérimentations & Dérogations envisagées pour la mise en œuvre

8. Dérogations envisagées pour la mise en œuvre de l'expérimentation

L'expérimentation déroge aux mêmes règles que celles mentionnées dans le cahier des charges PEPS-2-CDS en matière de financement (cf. 6) cahier des charges PEPS-2-CDS) :

9. Principes du modèle économique
a. Statut juridique des structures de santé créées

Les structures de santé seront des centres de santé au sens de l'article L. 6323-1 du code de santé publique.

b. Volumétrie de patients et critères d'inclusions et/ou d'exclusion

Le périmètre de patientèle visée est la patientèle totale, telle que définie dans l'expérimentation PEPS-2-CDS en cours : « Les patients inclus dans l'expérimentation sont l'ensemble des patients “médecin traitant” de l'équipe. »
Il n'y a donc aucun critère d'inclusion ou d'exclusion : chaque patient se présentant dans la structure à la possibilité de s'y faire soigner pour le périmètre de soins proposé.
Pour autant dans le cadre de son libre choix le patient géographiquement proche de la structure n'a pas l'obligation de se faire soigner dans celle-ci.
Les patients ne souhaitant pas choisir la structure comme structure « Médecin Traitant » ont néanmoins la possibilité de s'y faire soigner ponctuellement. Ils ne bénéficient cependant pas des actions de prévention à destination des patients suivis de façon récurrente.
Dans ce cas la rémunération se fera à l'acte selon les modalités habituelles de facturation.
Les patients ayant choisi la structure comme structure « Médecin Traitant » bénéficieront d'une orientation précoce selon leurs besoins spécifiques et d'un programme de prévention/éducation en lien avec leur profil. Une charte du patient leur sera transmise dans laquelle les spécificités de la structure et le contexte expérimental seront expliquées. Le patient pourra à tout moment choisir de quitter la structure selon les modalités déclaratives habituelles.
La patientèle - consommante et non consommante de soins au sein de l'équipe - qui entre dans le calcul du forfait est la patientèle « médecin traitant » des médecins (médecins généralistes de la structure qui sont volontaires pour substituer le paiement à l'acte par un paiement forfaitaire). Elle est repérée à partir des données de déclaration d'un médecin de l'Assurance-maladie et des données de remboursement des soins en ville en année n-1.
La taille critique minimale de chaque structure a été estimée à 7 000 patients « Médecin Traitant » sur la base de l'expérience suédoise et des standards de prestations souhaités, qui génèrent un certain nombre de contraintes organisationnelles (large amplitude horaire & pluridisciplinarité notamment).
Chaque structure de santé est organisée autour d'une équipe pluri-professionnelle comprenant a minima les compétences de médecine générale et d'infirmier(e).
La présence d'autres professionnels de santé sera évaluée au cas par cas sur la base des besoins recensés au sein des bassins de population sélectionnés.

c. Estimation financière du modèle

Le modèle de financement reprend les dispositions du modèle économique PEPS (6).
Les besoins de financement dérogatoires et la viabilité financière du modèle qui en résulte au niveau d'un Centre de santé sont décrits plus avant au § 10).

d. Soutenabilité financière du projet d'expérimentation

Au niveau du système de santé les bénéfices identifiés, les coûts évités ainsi que les économies potentielles ont été évoqués au § 2 du présent document.
Au niveau du Groupe Ramsay Santé l'ambition est la fourniture de prestations de soin à iso coût du système actuel, c'est-à-dire en prenant en compte les coûts générés par l'activité à l'acte, par patient auxquels sont ajoutées les diverses aides dont bénéficient actuellement les professionnels ou structures de santé dans un contexte équivalent de niveau de service, patientèle, territoire.
Un forfait moyen a été évalué sur le périmètre national en intégrant les données ALD & CMU-C par tranche d'âge présentes sur le site CartoSanté. Il a été ré-estimé à 96 € en juillet 2023 et a été réévalué à 132 € à partir de janvier 2025 et correspond au périmètre suivant : « Forfait PEPS (puis Forfait PEPS-2) modélisé moyen par patient versé aux structures pluri-professionnelles ayant participé à l'expérimentation PEPS et participant à l'expérimentation PEPS-2 MSP ou PEPS-2 CDS ».
Ce montant est ensuite ajusté en fonction de la fidélisation des patients, ainsi que de la dépense de soins, de l'offre de soins et du taux de pauvreté au niveau local. Enfin, un bonus calculé sur la base d'indicateurs peut venir s'ajouter à ce forfait si certains objectifs sont atteints.

10. Equilibre du schéma de financement

Le financement de l'expérimentation est principalement assuré par le fonds pour l'innovation du système de santé (FISS).
Sur la base du montant du forfait moyen par patient (cf. supra §9) et des hypothèses ci-dessous :

- taux de fidélisation : dégressivité linéaire entre l'année 2023 (fixé à 100 %) et la fin d'année 2025 (80 % à défaut d'un taux de fidélisation effectivement constaté plus élevé) ;
- taux estimé d'inscription des patients MT : année 1 et 2 : 65 %, année 3 : 80 %, année 4 et 5 : 85 %.

Les besoins de financement sont présentés ci-dessous avec une répartition indicative par centre et par année (les crédits d'amorçage et d'ingénierie « CAI » évoqués §11 s'y ajoutant) :

Une éventuelle régulation à la hausse ou à la baisse sera prévue en juillet 2024 au titre de la rémunération 2023 sur la base de la seule mise à jour du nombre de patients MT réellement constaté au 31 décembre 2023.
A partir de l'année 2025 :

- le calcul de la régularisation de l'année n-1 sera établie selon l'application du modèle PEPS-2-CDS (sauf pour l'année 2024 pour lequel s'appliquera le modèle PEPS définit dans le cahier des charges de l'expérimentation PEPS) pour la patientèle MT constituée des centres au 31 décembre de l'année n-1 ;
- le calcul de la régularisation du premier semestre de l'année n sera établi selon l'application du modèle PEPS-2 pour la patientèle MT constituée des centres au 31 décembre de l'année n-1 et le temps de la montée en charge des centres jusqu'en 2025, le forfait moyen modulé, selon la fidélisation, le territoire et l'atteinte d'objectifs défini précédemment, sera appliqué à la différence entre la patientèle totale projetée et la patientèle constituée au 31 décembre de l'année n-1.

Par ailleurs, les actions menées par les équipes au-delà du champ de l'expérimentation PEPS ou PEPS-2 CDS pourront être financées par le Fonds d'intervention régional (FIR) sur décision des agences régionales de santé (ARS), comme cela est le cas actuellement et sans préjudice lié à la participation à PEPS ou PEPS-2 CDS.
Il en résulte l'équilibre économique suivant pour un centre de santé standard :

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Il s'agit des données moyennes résultant de l'agrégation des 5 Centres entrant dans l'expérimentation (somme des forfaits PEPS estimés puis modulés). Il existera des disparités de montants entre Centres, notamment du fait d'un taux de pauvreté différent au sein de chaque commune.
Au niveau du périmètre de soins, les éventuelles activités complémentaires qui pourraient intégrer le Centre en facturation à l'acte (sage-femme, dentiste, …) et les actes techniques ne sont pas inclus.
Côté Ressources Humaines, les infirmières prévues dans l'organisation auront différents rôles et compétences, en fonction des besoins spécifiques identifiés. Ainsi il est possible que la répartition entre les profils varie d'un Centre à l'autre.
Une infirmière aura la responsabilité d'orienter les patients, d'accueillir les patients et de prendre leurs constantes le cas échéant, de réaliser certains actes autorisés par les protocoles de coopération (ex : vaccinations).
L'infirmière Asalee pourrait prendre en charge les consultations de prévention et d'éducation thérapeutique individuelles ou collectives.
Une infirmière IPA pourra réaliser des soins en lieu et place du praticien, dans la limite de ce qui est autorisé (prescription des actes de suivi et prévention, des examens de biologie médicale pour les pathologies suivies, …). A ce titre, elle remplacera 0,5 ETP de médecin généraliste. Les médecins généralistes réaliseront 3 consultations par heure, à raison de 35 heures par semaine.
Côté Outils, le chiffrage inclut l'expérimentation de logiciels innovants afin de qualifier leur pertinence au long cours :

- l'utilisation d'un outil digital d'aide à l'orientation en complément de l'orientation qui sera réalisée par une infirmière. Le chiffrage est aujourd'hui difficile à estimer très précisément ;
- la mise en place d'un outil de téléconsultation pour les patients qui le souhaitent et dont les symptômes/besoins sont compatibles avec cet outil ;
- la mise en place d'outils support de la prévention/éducation thérapeutique.

Il sera également nécessaire de prévoir des supports à destination des patients afin de les informer des programmes mis en place au sein du Centre, de leur transmettre des consignes particulières sur une pathologie donnée…

11. Modalités de financement de l'accompagnement de l'expérimentation

Le Crédit d'amorçage et d'ingénierie prévu dans l'expérimentation PEPS et complémentaire au forfait de soin par patient est réparti sur les 3 premières années à hauteur des montants suivants :

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Le crédit d'amorçage est versé aux 2 entités juridiques distinctes appartenant au Groupe Ramsay Santé :

- hôpital privé de l'Est Lyonnais pour les 3 centres de la région Auvergne-Rhône-Alpes (versement de 3/5e du crédit d'amorçage) ; et
- hôpital privé Claude Galien pour les 2 centres de la région Ile-de-France (versement de 2/5e du crédit d'amorçage).

Il servira à financer en partie les besoins détaillés ci-après :
Besoins nécessaires en termes d'ingénierie et fonctions support
Un travail au sein de Ramsay est à réaliser au niveau des équipes de professionnels de santé, en collaboration avec l'équipe suédoise et l'équipe projet française pour définir ce qui doit être modifié pour être opérationnel au niveau français.
Concrètement il est prévu qu'une équipe pluridisciplinaire suédoise vienne à la rencontre des professionnels de santé français et que réciproquement, les équipes françaises visitent les équipes en Suède pour bien appréhender la nouvelle approche et l'impact sur leur quotidien et les modifications de pratique.
Ce travail sera réalisé par les ressources opérationnelles, il s'agit d'un investissement significatif (temps-homme et frais de déplacement) avant démarrage de la part du groupe Ramsay.
Besoins en système d'information
Au niveau du système d'information, nous proposons de tester différents outils afin de déterminer lesquels permettent d'améliorer réellement l'efficience et la qualité perçue par les patients :

- un outil en amont de la consultation afin d'orienter les patients vers les professionnels adaptés, préparer le cas échéant la consultation et déterminer le bon délai en fonction de l'urgence. Cet outil permettra d'identifier le besoin du patient (ex : renouvellement d'ordonnance), ses symptômes le cas échéant. Une infirmière d'orientation pourra alors adapter les actions pertinentes pour ce patient (consultation immédiate avec un MG, prescription d'examens nécessaires avant consultation, consultation Ide, téléconsultation, appel téléphonique, visite à domicile…) ;
- outil de gestion de cabinet facilitant le travail pluridisciplinaire et la protocolisation (outil labellisé ASIP niveau avancé) avec alimentation du DMP ;
- outil simple de téléconsultation lorsque les symptômes et les patients sont compatibles avec ce mode de consultation. Nous nous basons sur l'expérience suédoise et adapterons leurs protocoles déjà mis en place depuis plusieurs années pour développer ce type d'actes : renouvellement d'ordonnances, gestion des affections dermatologiques simples, des épidémies saisonnières, des infections urinaires notamment ;
- un accès aux patients à des applications ciblées intégrées aux consultations d'éducation thérapeutique (facilitant l'exercice physique par ex) pour faciliter le suivi des recommandations.

12. Liens d'intérêts

Aucun des participants de la société Ramsay Santé au projet d'expérimentation n'a de liens d'intérêt directs ou indirects (au cours des cinq années précédant l'expérimentation) avec des établissements pharmaceutiques ou des entreprises fabriquant des matériels ou des dispositifs médicaux.

13. Eléments bibliographiques et/ou exemples d'expériences étrangères

La bibliographie réalisée dans le cadre du projet PEPS est très complète.
Nous proposons d'ajouter notre contribution avec l'expérience suédoise au sein du Groupe, dont les éléments qualité sont retranscrits dans l'« Annual Quality Report, Capio Proximity Care 2018 » mentionné au § 1 du présent document.

(1) Jusqu'au 31 décembre 2024 puis l'expérimentation PEPS-2 CDS à compter du 1er janvier 2025.
(2) Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.
(3) Le terme « Structure » est utilisé dans le document pour décrire la structure de soins primaires créée dans le cadre de l'expérimentation et qui accueillera physiquement les patients dans le cadre de ses activités.
(4) Jusqu'au 31 décembre 2024 puis l'expérimentation PEPS-2 CDS à compter du 1er janvier 2025.
(5) Ne concernent les projets d'expérimentation déposés auprès des ARS que dans le cas où ces modalités s'intègrent dans un projet ayant un périmètre plus large relatif aux organisations innovantes (définies au 1° du I de l'article L. 162-31-1).
(6) Jusqu'au 31 décembre 2024 puis du modèle économique PEPS-2 décrit au § 7 du cahier des charges PEPS-2 CDS à partir du 1er janvier 2025.