ANNEXE
CAHIER DES CHARGES RELATIF À L'EXPÉRIMENTATION PRIMORDIAL
Projet d'expérimentation d'innovation en santé
Projet PRIMORDIAL
« Les soins primaires c'est Primordial »
Décembre 2024
Introduction
La présente candidature a pour but de proposer le déploiement de plusieurs structures de soins primaires dans un cadre expérimental directement inspiré de l'expérience suédoise acquise depuis 10 ans sur le mode capitation.
Ces structures intègreront l'expérimentation d'un paiement en équipe de professionnels de santé en ville (PEPS [1]), initialement mise en place pour des équipes existantes et matures.
La spécificité de notre projet est de créer des structures ex nihilo - et par la même de valider la faisabilité d'une implantation nouvelle sur un territoire qualifié de « désert médical » et d'identifier/de tester les conditions pour intégrer le projet PEPS-2-CDS.
L'objectif ultime est de juger de la pertinence de ce modèle dont l'ambition est d'augmenter l'offre de soins primaires à iso coût et donc l'accessibilité, dans une démarche d'amélioration permanente de la qualité.
Par simplicité et recherche d'efficience pour l'ensemble des partenaires, nous faisons donc le choix dans la candidature :
- d'intégrer la méthodologie validée au sein du cahier des charges PEPS-2-CDS ;
- de préciser les conditions d'intégration de PEPS-2- CDS et les aménagements nécessaires du fait des spécificités en lien avec la création et la montée en puissance des centres ;
- de préciser les points clés des parcours patient, les outils innovants support de ces parcours notamment issus de l'expérience suédoise.
L'ensemble de l'équipe Projet reste bien sûr à votre disposition pour répondre aux questions complémentaires qui pourraient voir le jour.
Nous espérons que ce projet retiendra toute votre attention et d'avance vous remercions pour la bienveillance et diligence dans le traitement de notre candidature.
Dr. François Demesmay
Directeur Innovation médicale et Expérience Patient
1. Objet et finalité du projet d'expérimentation/Enjeu de l'expérimentation
a. Enjeu du projet d'expérimentation
L'enjeu de l'expérimentation est de soigner et maintenir en bonne santé la population d'un territoire, en particulier dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins (2).
Sur le plan opérationnel, il s'agit d'ouvrir et d'exploiter plusieurs structures (3) de soins primaires pluri-professionnelles, basées sur une approche au forfait.
Ce projet présente 2 particularités par rapport au cahier des charges PEPS tel que défini dans l'arrêté du 19 juin :
- l'ouverture dans une zone sous-dense d'un nouveau centre de santé ex nihilo ;
- le fonctionnement au forfait dès sa création (pas d'année blanche).
Le caractère innovant du projet d'expérimentation réside également dans l'adaptation aux spécificités françaises de l'activité de soins primaires existante en Suède depuis 2010.
En particulier, un parcours standard de prise en charge des patients sera mis en place, intégrant notamment :
- l'orientation des patients en amont de la consultation en fonction de leurs besoins (vaccination, renouvellement d'ordonnance…) et de leurs symptômes en utilisant un outil digital et/ou une infirmière d'orientation ;
- la délégation de tâches dans la mesure du possible en utilisant les protocoles de coopération déjà validés dans les régions ciblées ;
- éducation thérapeutique par une infirmière Asalée ;
- prescription et réalisation de vaccinations et de sérologies, remise de résultats de sérologie, par un infirmier ;
- consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l'interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins ;
- suivi, prescription et orientation de patients atteints de la maladie d'Alzheimer ou une affection apparentée par une infirmière ;
- prise en charge des infections urinaires simples en première intention ;
- (à compléter en fonction de l'évolution des protocoles) ;
- les dérogations de prélèvement et de réalisation des examens de biologie médicale simples (à visée d'orientation : glycémie, créatinine, NFS. ) (textes de loi à paraitre art 44, PLFSS 2020) (selon sites retenus) ;
- la standardisation des processus médicaux pour les principales prises en charge (plus de 100 processus médicaux sont maintenant protocolisés en Suède) et le suivi systématique d'indicateurs de résultats (cf. « Annual Quality Report, Capio Proximity Care 2018 » paragraphe 13) ;
- l'utilisation croissante de la télémédecine pour des prises en charge ciblées, sans arrêt de travail (infections saisonnières, infections urinaires, renouvellement d'ordonnance, petite dermatologie notamment : ces prises en charge représentent plus de 35 % des actes de téléconsultation réalisés en Suède) ;
- l'intégration dans la prise en charge, d'actions de prévention et d'éducation thérapeutique des patients avec une pathologie chronique. Ces actions pourront être partagées avec plusieurs patients (ex : consultations partagées pour autogérer le diabète et ses traitements sur le modèle suédois) ou individuelles (ex : consultation d'iatrogénie médicamenteuse, consultation de kinésithérapie pour prévenir les chutes chez la personne âgée). Certaines actions seront systématiques en s'appuyant sur les campagnes nationales (ex : programme de vaccination), d'autres seront définies et adaptées à chaque Centre en fonction des besoins prioritaires de la population inscrite.
Parcours standard de prise en charge :
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
A titre d'exemple, voici 3 parcours possibles illustrant la prise en charge de patients dans le Centre :
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Ex : la prise en charge de Mr Y, 78 ans, autonome dans la gestion de sa stomie suite à un cancer du côlon 10 ans plus tôt, appelle le Centre car il est inquiet : il observe une grosseur au niveau de la poche qui fuit. L'infirmière prend l'appel, enregistre ses symptômes (outil d'orientation), le rassure et lui propose un RV dans les jours qui suivent, devant l'absence de critères d'urgence. Le patient se présente au Centre le jour de son RV. Il est reçu par l'infirmière qui prend ses constantes, évalue la hernie et complète le dossier. Le médecin reçoit ensuite le patient, répond aux questions complémentaires, valide les observations de l'infirmière et prescrit un RV chez un chirurgien viscéral pour suspicion de hernie/éventration. Le patient prend RV avec son chirurgien. Le Centre est averti de la date et de la décision d'intervention. L'infirmière renseigne le dosser et programme des alertes pour planifier le suivi du patient en coordination avec le site d'intervention : - 1 semaine avant l'intervention pour s'assurer que les soins post-op ont été anticipés ; - Quelques jours après l'intervention pour s'assurer que tout est mis en place pour le retour à l'autonomie et la programmation d'un suivi post-opératoire à moyen terme |
Ex : la prise en charge de Mme X, 32 ans, 2 enfants en bas âge, se plaint de douleur et de brulure croissante à la miction depuis 4 jours. Après sa journée de travail, elle clique sur l'outil d'orientation qui lui pose des questions détaillées sur ses symptômes. L'infirmière d'orientation analyse les symptômes de la patiente, lui propose une téléconsultation avec le MG pour le lendemain 13h et lui donne des premiers conseils selon le protocole. Avec le dossier de la patiente sous les yeux et le protocole adéquat, il vérifie les éléments clés, lui explique la prescription, les consignes à suivre pendant les 48h (notamment les motifs de consultation en urgence) et les conseils pour éviter les récidives. En fermant la téléconsultation, le MG envoie la prescription médicale de façon sécurisée ainsi que le compte-rendu rappelant les consignes/conseils. 2 jours après, Mme X reçoit un message lui demandant si elle va mieux et de contacter le Centre dans le cas contraire. |
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Ex : la prise en charge de Mme Z, 67 ans, retraitée, IMC > 25, diabétique de type 2 depuis 5 ans, stabilisée par 2 antidiabétiques oraux. Malgré les recommandations, elle a du mal à adopter un mode de vie actif. Lors d'une visite de suivi, le médecin l'encourage à tester un atelier collectif de reprise d'activité physique, organisé par une infirmière du Centre. Mme Z rencontre des patients dans le même cas et sous l'effet groupe, se prend au jeu. Elle télécharge l'application ludique partagée entre tous les participants et ensemble, ils réalisent la semaine suivante leur défi. Mme Z continue à participer régulièrement à l'atelier collectif et adopte une activité physique douce. |
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b. Objectifs du projet d'expérimentation
L'expérimentation permettra de montrer la pertinence d'un tel modèle pour l'ensemble des parties prenantes du système de santé français.
Concrètement, les objectifs sont :
- à court terme, d'améliorer l'accès à des soins de ville dans des territoires sous-dotés en collaboration étroite avec les autres acteurs de la CPTS ;
- à l'issue de l'expérimentation, de valider la pérennité d'un modèle économique basé sur le paiement au forfait, quel que soit le territoire ;
- de montrer la pertinence et la qualité sur la santé d'une population, de parcours adaptés aux justes besoins des patients ;
- de montrer la pertinence d'utiliser des outils innovants (IT) comme supports de ces parcours ;
- de montrer l'attractivité du modèle pour les professionnels.
c. Population ciblée par le projet d'expérimentation
Chaque centre de soins primaires sera ouvert à toute la population du territoire ciblé, pour les patients qui le souhaiteront, sans aucune sélection d'âge, de statut social ou de prise en charge.
Basé sur l'expérience suédoise, nous avons déterminé la taille minimale d'un centre à 7 000 patients.
Naturellement les caractéristiques de la population concernée varient en fonction des spécificités des territoires d'accueil, ce qui a un impact sur l'organisation et les compétences nécessaires au sein des structures de soin.
Afin de valider la pertinence du modèle quel que soit le contexte local nous souhaitons mener l'expérimentation sur plusieurs territoires dans deux régions distinctes :
- région Ile-de-France (« IdF ») : afin de tester des zones très fortement urbanisées, plutôt sensibles ;
- région Auvergne-Rhône-Alpes (« ARA ») : afin de tester des zones moins urbanisées, en province.
Des entrevues ont eu lieu en 2019 avec les « équipes Article 51 » des ARS concernées afin d'identifier les territoires en difficulté susceptibles d'accueillir une offre complémentaire de soins primaires dans le cadre de de l'expérimentation. Nous avons ensuite contacté les mairies ciblées, présenté le projet et rencontré celles qui ont manifesté de l'intérêt :
- Argenteuil, Ris-Orangis notamment, en Ile-de-France ;
- Oyonnax, Pierrelatte, Bourg de Péage en Auvergne-Rhône-Alpes.
L'accueil des mairies sur ces territoires est très favorable et plusieurs mairies nous relancent régulièrement.
2. Impacts attendus à court et moyen terme du projet d'expérimentation
a. Impacts attendus pour les patients/usagers
A court terme :
- un accès à une offre de soins additionnelle dans des zones en tension ;
- une facilité d'accès pour tous :
- une large amplitude des horaires d'ouverture (du lundi au vendredi et samedi matin) ;
- des RV programmés mais également des plages réservées aux RV non programmés ;
- des visites à domicile lorsque pertinent ;
- sans avance de paiement pour les patients sur les consultations dans le périmètre de l'expérimentation (principe de la capitation) ;
- une organisation fluide pour les patients grâce à une orientation proposée via un outil numérique depuis le domicile avant de prendre RV et la possibilité d'utiliser la téléconsultation pour certains symptômes ;
- une prise en charge globale de la santé avec l'inclusion dans le parcours des patients d'actions de prévention et/ou d'éducation thérapeutique adaptées ;
- une transparence sur la qualité des prestations/soins délivrés.
A long terme :
- amélioration du patrimoine santé des patients.
b. Impact attendu pour les professionnels de santé
A court terme et moyen terme, une plus grande attractivité via :
- le recentrage sur les activités médicales à valeur ajoutée (prévention et patients avec besoin d'expertise médicale vs. administratif…) ;
- une meilleure qualité de vie au travail :
- exercice coordonné pluridisciplinaire ;
- adaptation des compétences allouées aux besoins des patients ;
- environnement collaboratif et convivial (modèle suédois) ;
- sécurité et simplicité du salariat ;
- temps de travail modulable ;
- partage d'expérience avec les équipes scandinaves.
c. Impact attendu pour les établissements/services
A court et moyen terme :
- désengorgement des services d'urgences sur les territoires ciblés ;
- réduction du recours inapproprié aux structures d'hospitalisation ;
- continuité et complémentarité des offres de soin.
d. Impact attendu pour le groupe Ramsay
- diversification dans des activités de soins complémentaires de celles déjà réalisées ;
- contribution à son image de qualité et d'innovation.
e. Impact attendu en termes d'efficience pour les dépenses de santé pour les Autorités de Santé & les territoires
A court terme :
- réduction du nombre de déserts médicaux ;
- attractivité des territoires avec une offre médicale ;
- réduction des coûts liés à un moindre recours aux urgences ;
- maîtrise des coûts des soins primaires délivrés par la mise en œuvre de la capitation (à ISO coût du système actuel).
A moyen terme et long terme :
- réduction des coûts liés à une amélioration de la pertinence des soins (actions de prévention et d'éducation thérapeutique) ;
- amélioration de la santé de la population.
3. Durée et phasage de l'expérimentation envisagée
La durée d'expérimentation envisagée est de 5 ans dès l'ouverture des Centres.
Le schéma reprend les implantations prévues dans les deux régions ciblées afin de donner une vision d'ensemble du projet.
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
A compter de la date de publication du présent cahier des charges, le porteur dispose de 6 mois pour créer administrativement les 5 centres de santé. Ces créations seront matérialisées par l'obtention des immatriculations finess auprès des ARS compétentes.
Le périmètre de l'expérimentation s'adaptera aux Centres de santé autorisés 6 mois après la publication du cahier des charges. Si des aléas de nature à remettre en cause l'ouverture dans les communes identifiées survenaient dans ce délai, le porteur de projet en concertation avec l'ARS concernée pourrait proposer une autre localisation répondant aux mêmes besoins et respectant le calendrier prévu sous réserve de ne pas s'implanter sur un territoire d'expérimentation PEPS.
Le démarrage effectif des 5 Centres s'échelonnera dès le début du 2nd semestre 2021.
Au 2e semestre 2019 et 1er semestre 2020, l'équipe Projet se concentre sur les phases suivantes, réalisées autant que possible simultanément afin de réduire le chemin critique :
Conception des structures de santé
Il s'agit de définir l'organisation de la structure de santé standard envisagée. Pour y parvenir les travaux suivants sont nécessaires. Ces activités ont démarré et sont en cours.
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ACTIVITÉ |
COMMENTAIRES |
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Définition du périmètre de soins proposé |
En paiement au forfait ou à l'acte, pour répondre à l'ensemble des besoins identifiés. Cf. annexe A |
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Définition du parcours du Patient |
Pour avoir une vue d'ensemble des principaux circuits et outils utilisés (cf. Flux patient envisagé, Cf. annexe B) |
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Définition des processus opérationnels en lien avec le soin |
Sur la base de l'expérience des Centres suédois et des contraintes posées par la réglementation française. Il s'agit de protocoles d'orientation / de prise en charge, d'éducation thérapeutique, de prévention |
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Définition des processus administratifs en lien avec le soin |
Prise en charge des patients MT (au forfait) ou des patients non MT (à l'acte) par des professionnels de santé dans le périmètre du forfait ou à l'acte, carte vitale, cartes CPS et assimilés, tiers-payant, en fonction des statuts possibles des patients (ALD, CMU-C, …) |
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Définition des processus hors soins |
Gestion des flux financiers en paiement au forfait ou à l'acte, gestion des financements forfaitaires & complémentaires, recrutements, paie, achats, stocks, comptabilité, reporting, … |
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Identification des outils informatiques en support de l'organisation cible |
Plusieurs outils nécessaires parmi lesquels un logiciel de gestion des dossiers patients pour structure de santé, un outil digital d'orientation, un outil de téléconsultation |
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Analyse de risques |
Afin de les anticiper et de les gérer au maximum |
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Choix de la structure juridique |
Choix du statut de Centre de Santé tel que défini à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique |
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Dimensionnement et organisation des locaux |
Sur la base de l'expertise suédoise, déclinée localement avec l'aide d'un cabinet d'architecture spécialisé une fois les lieux d'accueil sélectionnés |
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Identification des compétences des professionnels de santé recherchés |
Après conception des fiches de poste, qui pourront être spécifiques à chaque structure en fonction des besoins locaux identifiés. A pleine activité (montée en charge étalée sur 2 ans), l'équipe sera constituée d'au moins 5 professionnels de santé (dont 3 médecins généralistes et un infirmier) |
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Prospection, recrutement |
Par type de professionnels, et avec l'expertise du pôle « Recrutement & Attractivité » de Ramsay Santé s'agissant des canaux de communication à utiliser. Les recrutements seront avant tout externes (même si rien n'interdit à un professionnel de santé en exercice dans le groupe de postuler). |
Prospection & Choix des territoires
L'équipe projet a rencontré toutes les mairies identifiées en collaboration avec les ARS et les communes intéressées sont actuellement en cours de recherche de locaux, ce qui est un élément majeur pour le respect du plan de déploiement prévu.
Ainsi les communes ayant identifié des locaux avec ou sans travaux ont été sélectionnées pour pouvoir démarrer l'expérimentation en 2021.
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ACTIVITÉ |
COMMENTAIRES |
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Analyse des données de santé publique |
Ciblage des territoires en zone ZIP et collecte d'informations publiques telles celles disponibles sur le site CartoSanté ou Insee. |
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Echange avec les ARS concernées |
Objectif : confirmer les zones prioritaires et connaître la dynamique médicale locale |
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Rencontre des communes identifiées |
Prise de contact avec le Maire ; rencontre pour confirmer l'éventuel intérêt pour l'installation de l'expérimentation sur leur commune |
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Recherche de locaux disponibles |
Avec l'aide des communes ayant manifesté leur intérêt |
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Approfondissement qualitatif des besoins locaux en matière de santé |
Afin de préciser plus finement les besoins de la population locale |
Plus d'informations sur les territoires ciblés au paragraphe 4.a infra.
Candidature article 51
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ACTIVITÉ |
COMMENTAIRES |
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Préparation de la lettre d'intention |
Sur la base des activités réalisées et en coordination avec les ARS concernées |
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Dépôt |
octobre 2019 |
Dès le 2nd semestre 2020, l'équipe se concentre sur la préparation de l'ouverture des Centres pour 2021 :
Préparation à l'ouverture
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ACTIVITÉ |
COMMENTAIRES |
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Prise en compte des besoins spécifiques de la population locale |
En complément de l'expérimentation en capitation limitée aux soins de médecine générale, des recrutements seront lancés sur les autres types de professionnels de santé de premier recours en déficit localement (ex sage-femme) |
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Recrutement des professionnels |
Médecins généralistes et infirmiers (Asalee, coordination, délégation) |
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Intégration dans le réseau local de professionnels de santé |
Prise de contact avec les URPS, information des acteurs locaux (par ex. hôpital, réseau d'infirmier(e)s), associations…) |
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Elargissement de l'offre de soin |
En fonction de la demande identifiée localement, sollicitation d'autres spécialités (cardiologue, urologue …) pour des vacations ponctuelles |
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Ouverture administrative des Centres |
Dépôt des projets de santé auprès des ARS compétentes |
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Démarches pour obtenir les subventions |
ARS, conseil régional, association Asalee… |
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Préparation des locaux |
En fonction de la configuration des locaux disponibles, des travaux significatifs de reconfiguration seront nécessaires. |
4. Intégration du cahier des charges PEPS (4)
Les modalités applicables à cette expérimentation sont celles définies dans le cahier des charges de PEPS-2-CDS. Toutefois, pour tenir compte de la spécificité liée au fait que les Centres expérimentateurs ne sont encore pas en activité, des aménagements au modèle Peps sont nécessaires pour intégrer cette expérimentation :
Sur les conditions d'éligibilité
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Dispositions PEPS (§1) |
L'expérimentation s'adresse à toute équipe de professionnels de santé pluri professionnelle, avec la présence d'au moins 5 professionnels de santé (médecin généraliste ou infirmier) conventionnés, dont : - Au moins 3 médecins généralistes volontaires pour remplacer le paiement à l'acte par une rémunération forfaitaire ; - Au moins 1 infirmier volontaire pour remplacer le paiement à l'acte par une rémunération forfaitaire (ce dernier critère n'étant pas requis si l'infirmier ne code pas d'acte infirmier, dans le cadre d'ASALEE par exemple) ; |
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Enjeu |
Cette disposition nécessite d'être adaptée dans le contexte d'une structure qui se crée et au sein de laquelle les recrutements vont se faire progressivement au gré de la montée en charge de l'activité (50% d'atteinte de la file active ciblée de patients à la fin de l'année 1, 50% complémentaires à la fin de l'année 2). |
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Proposition alternative |
- Versement d'un forfait dès la création des centres et les premiers patients « médecin traitant » (pas de minimum de patients) - Equipe de professionnels de santé pluridisciplinaires démarrant avec moins de 5 professionnels et une montée en charge progressive sur 2 ans pour atteindre le nombre de professionnels requis fin 2022 (*) - Au sein d'une structure juridique permettant un versement forfaitaire (Centre de santé) |
(*) Il est prévu que l'équipe intègre plus de 5 professionnels de santé une fois la pleine activité du centre atteinte. La moitié des professionnels de santé sera recrutée dans la première année suivant la création administrative des centres, le complément d'équipe sera recruté la deuxième année.