ANNEXE
La prise en charge des spécialités ci-dessous est subordonnée au renseignement par le prescripteur d'éléments relatifs aux circonstances et indications de la prescription en vue de l'établissement du document prévu au III de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.
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CIP |
Désignation |
Conditionnement |
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3400930003732 |
TRULICITY 0,75 mg (dulaglutide) |
1 boîte de 4, solution injectable en stylo pré-rempli |
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3400930003763 |
TRULICITY 1,5 mg (dulaglutide) |
1 boite de 4, solution injectable en stylo pré-rempli |
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3400930216453 |
TRULICITY 3 mg (dulaglutide) |
1 boite de 4, solution injectable en stylo pré-rempli |
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3400930216484 |
TRULICITY 4,5 mg (dulaglutide) |
1 boite de 4, solution injectable en stylo pré-rempli |
Les éléments devant être renseignés par les prescripteurs sont les réponses aux questions suivantes :
- le patient est-il âgé de 10 ans ou plus ?
- le patient est-il atteint d'un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par un régime alimentaire et l'activité physique ?
- le dulaglutide (Trulicity®) est-il prescrit dans l'une des situations suivantes :
- en association avec d'autres médicaments destinés au traitement du diabète ;
- en monothérapie, quand l'utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d'une intolérance ou de contre-indications ?