Article 5
Garanties et prestations en matière de santé
L'organisme complémentaire avec lequel le contrat collectif est conclu ne peut pas appliquer de délai de carence au bénéfice des prestations.
L'organisme complémentaire avec lequel le contrat collectif est conclu ne recueille pas d'informations médicales individuelles auprès des bénéficiaires de la couverture collective.
Le panier de soins socle interministériel - panier de base commun à l'ensemble de la fonction publique d'Etat - est prévu par l'arrêté du 30 mai 2022.
5.1. Garantie France
5.1.1. Garantie panier de soins France
La garantie de base ainsi que les montants de remboursement définis par l'arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais santé, seront repris dans le contrat collectif. L'adhésion à la garantie de base (annexe 1), correspondant au panier de soins interministériel, est obligatoire pour tout agent actif sauf cas de dispenses limitativement énumérés à l'article 3.3 du présent accord.
5.1.2. Garanties optionnelles
Trois garanties optionnelles (annexe 1) seront proposées aux agents rattachés au panier de soins France, qui auront la possibilité de souscrire une option au choix parmi les trois.
Le choix d'une option par l'agent emporte automatiquement adhésion à cette même option de ses ayants droit, affiliés au panier de soins France.
L'agent aura la possibilité de changer d'option, selon les modalités définies par le contrat d'assurance.
Les niveaux de garanties pourront faire l'objet de modifications à la demande de la commission paritaire de pilotage et de suivi (CPPS) donnant lieu à un avenant au contrat d'assurance.
5.2. Garantie panier de soins Etranger
Les agents exerçant leur mission hors du territoire français seront rattachés au panier de soins Etranger (annexe 2).
Lors de leurs séjours en France, les bénéficiaires du panier de soins étranger sont indemnisés de leurs dépenses de frais de santé exposées en France sur la base du panier de soins France.
Le panier de soins étranger est accessible aux ayants droit des agents en mission à l'étranger.
Ces derniers peuvent néanmoins faire le choix de ne pas s'affilier au panier de soins étranger et adhérer au panier de soins France (et souscrire à l'une des trois options du panier de soins France) s'ils restent sur le territoire français pendant la durée de mission de l'agent.
Les conditions de bascule entre l'offre France et l'offre étranger sont déterminées par le contrat d'assurance.
5.3. Maintien des garanties
Les garanties sont maintenues pendant une durée maximum de 12 mois.
Conformément à l'article 26 du décret du 22 avril 2022, en cas de cessation de la relation de travail liant l'agent à son employeur, les garanties sont maintenues à titre gratuit (il ne s'acquitte pas des cotisations) au bénéfice de l'agent et de ses ayants droit pendant une durée maximum de 12 mois. Elle correspond à la période d'indemnisation par l'assurance chômage limitée à :
- la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs sans période d'interruption de plus de deux mois avec le même employeur ;
- la durée de la dernière période d'activité du fonctionnaire, appréciée en mois entiers.
Ce bénéfice est accordé à l'agent sous réserve qu'il soit inscrit comme demandeur d'emploi et indemnisé à ce titre par le régime d'assurance chômage.
Les garanties maintenues sont identiques à celles des bénéficiaires actifs, y compris en cas d'évolution du régime.
Cette couverture sera également maintenue pour leurs ayants droit, s'ils étaient affiliés auparavant.
5.4. Les actions de prévention en santé
Des actions de prévention en santé à destination des bénéficiaires seront mises en œuvre par l'organisme complémentaire avec lequel le contrat collectif sera conclu. Ces actions ne se substituent pas aux actions de prévention que l'employeur met en œuvre au titre de ses obligations en matière de santé et sécurité au travail. Elles devront être mises en œuvre dans un cadre coordonné, en complémentarité avec les dispositifs existants au sein des périmètres concernés.
5.5. Accompagnement social
Les prestations d'accompagnement social à destination des bénéficiaires du contrat collectif seront proposées par l'organisme assureur selon les conditions fixées par le décret du 22 avril 2022.
Par ailleurs, les critères et modalités d'attribution des prestations d'accompagnement social seront déterminées par la CPPS
5.6. Fonds d'aide aux retraités
Un fonds d'aide à destination des bénéficiaires retraités sera mis en place conformément aux dispositions du décret du 22 avril 2022.
Les modalités de mise en œuvre de cette aide seront déterminées par la CPPS.
Article 6
Garanties et prestations en matière de prévoyance
Chaque agent a la possibilité de souscrire auprès de l'assureur des garanties complémentaires prévues au décret n° 2024-678 du 4 juillet 2024.
6.1. Incapacité de travail
L'indemnisation due en cas d'incapacité de travail est définie à l'article 4 dudit décret. L'indemnisation du congé de longue maladie et du congé de grave maladie, à l'exclusion du jour de jour de carence, est portée à hauteur de :
- 100 % de l'assiette de rémunération la première année ;
- 80 % de l'assiette de rémunération la deuxième année ;
- 80 % de l'assiette de rémunération la troisième année.
6.2. Invalidité
L'article 5 dudit décret prévoit le versement d'une prestation complémentaire au fonctionnaire radié des cadres par anticipation et mis à la retraite en raison d'une invalidité d'origine non-professionnelle ou au fonctionnaire placé en disponibilité pour raison de santé en raison d'une invalidité d'origine non-professionnelle. Cette prestation complémentaire est au moins égale à 10 % de la rémunération définie à l'article 4 du décret du 4 juillet 2024, hors majoration pour tierce personne, sous réserve que l'ensemble des sommes perçues n'excède pas 80 % de cette rémunération.
L'article 6 dudit décret définit la compensation de l'invalidité d'origine non-professionnelle pour les agents contractuels. Ainsi elle est portée à hauteur de :
- 50 % de l'assiette de rémunération pour une invalidité de première catégorie ;
- 80 % de l'assiette de rémunération pour une invalidité de seconde catégorie ;
- 80 % de l'assiette de rémunération pour une invalidité de troisième catégorie, hors majoration de 40 % pour tierce personne.
6.3. Décès
Conformément à l'article 7 dudit décret, les ayants droit de l'agent bénéficiaire décédé en activité percevront un capital décès versé par l'organisme complémentaire égal à un an de rémunération brute.
6.4. Dispositions transitoires
En cas de changement d'organisme assureur, les rentes en cours de service à la date du changement (y compris les prestations décès prenant la forme de rente) continueront à être revalorisées.
Les garanties décès seront également maintenues au profit des bénéficiaires de rentes d'incapacité de travail ou d'invalidité lors de la résiliation du contrat d'assurance.
6.5. Garanties additionnelles
Les agents pourront adhérer selon des modalités définies par les employeurs à des garanties additionnelles proposées par l'organisme complémentaire sélectionné pour assurer les garanties complémentaires interministérielles.
L'offre de garantie additionnelle sera composée de deux (2) options facultatives (annexe 3) définies à l'issue des négociations du groupe de travail PSC.
Le contrat comportera des garanties additionnelles concernant le congé de maladie ordinaire (la couverture du jour de carence applicable aux congés pour raisons de santé des agents fonctionnaires et contractuels sera exclue des garanties) et le congé de longue durée. Lesdites garanties peuvent être complétées par le congé de longue maladie/congé de maladie grave et l'invalidité.
Ces garanties ne peuvent être servies qu'en complément d'un maintien de rémunération de l'employeur ou d'une indemnisation versée par un régime de sécurité sociale.
Elles pourront aussi porter sur des risques tels que les frais d'obsèques et la perte d'autonomie.
6.6. Assiette de rémunération pour le calcul des prestations
La rémunération de référence servant d'assiette au calcul des prestations en matière de prévoyance (garanties complémentaires et additionnelles) est celle définie pour l'incapacité et l'invalidité par l'article 4 du décret du 4 juillet 2024 et pour le décès par l'article 7 dudit décret.
6.7. Mécanisme de solidarité
Conformément à l'article 12 du décret du 4 juillet 2024, l'adhésion des agents au contrat ne pourra être conditionnée par leur âge ou leur état de santé lorsque :
- leur adhésion intervient pendant les six premiers mois qui suivent la date de prise d'effet du contrat ou du règlement ;
- les agents sont recrutés postérieurement à la date de prise d'effet du contrat ou du règlement, et que leur adhésion intervient dans les six mois premiers mois qui suivent la date d'embauche.
Passé ce délai de six mois, si l'adhésion au titre du contrat est acceptée, elle pourra être subordonnée à une tarification différente fondée sur un questionnaire médical.
L'agent qui se trouve en arrêt de travail à la date de prise d'effet du contrat peut adhérer au contrat sous réserve des conditions particulières prévues au contrat.