ANNEXE 2
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 4131-4-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Profession :
Spécialité :
I. - Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation ministérielle d'exercice est demandée :
Civilité : □ Monsieur □ Madame
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Pays :
Nationalité :
Adresse de correspondance/personnelle :
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
II. - Informations relatives au(x) titre(s) de formation obtenu(s) dans la profession considérée :
Intitulé du diplôme, certificat ou titre :
Date d'obtention :
Pays d'obtention :
Délivré par :
Diplôme de base :
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PAYS |
INTITULÉ |
DATE |
UNIVERSITÉ |
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Diplôme(s) de spécialisation :
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PAYS |
INTITULÉ |
DATE |
UNIVERSITÉ |
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Autres diplômes, titres et certificats :
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PAYS |
INTITULÉ |
DATE |
UNIVERSITÉ |
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Exercice professionnel :
- fonctions exercées à l'étranger :
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NATURE |
LIEU ET PAYS |
PÉRIODE |
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- fonctions exercées en France :
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ÉTABLISSEMENT |
STATUT |
TEMPS PLEIN |
TEMPS PARTIEL |
PÉRIODE |
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Projet professionnel :
Date :
Signature