Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-TH-177, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
A/ BAR-TH-177 (v. A63. 1) : Rénovation thermique globale d'un bâtiment résidentiel collectif existant.
* Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) ://
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) ://
Référence de la facture :
* Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
* Adresse des travaux :
Complément d'adresse :
* Code postal :
* Ville :
* Bâtiment résidentiel collectif existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ Oui □ Non
* Surface de habitable du bâtiment résidentiel Shab (m2) :
NB1 : Shab est la surface habitable (exprimée en m2) du bâtiment après rénovation.
* Nombre de logements distincts :
* Nombre de foyers fiscaux distincts rattachés à des logements distincts :
* Le bâtiment relève de la loi n° 65-557 du 10 juillet 1965 modifiée fixant le statut de la copropriété des immeubles bâtis : □ Oui □ Non
* Numéro d'immatriculation de la copropriété prévu par les articles L. 711-1 et suivants du code de la construction et de l'habitation :
* Préalablement aux travaux de rénovation thermique, il a été réalisé un audit énergétique respectant les dispositions de l'article 8 de l'arrêté du 17 novembre 2020 relatif aux caractéristiques techniques et modalités de réalisation des travaux et prestations dont les dépenses sont éligibles à la prime de transition énergétique :
□ Oui □ Non
Caractéristiques du bâtiment données par l'audit énergétique :
* Consommation conventionnelle en énergie primaire avant les travaux de rénovation : Cep initial (kWh/ m2. an) :
* Consommation conventionnelle en énergie primaire après les travaux de rénovation : Cep projet (kWh/ m2. an) :
* Consommation conventionnelle en énergie finale avant les travaux de rénovation : Cef initial (kWh/ m2. an) :
* Consommation conventionnelle en énergie finale après les travaux de rénovation : Cef projet (kWh/ m2. an) :
* Gain énergétique du projet par rapport à la consommation conventionnelle en énergie primaire avant travaux :
.......... %
NB2 : les consommations conventionnelles (en kWh/ m2. an) du bâtiment s'entendent sans déduction de la production d'électricité (autoconsommée ou exportée) et prennent en compte les usages pour le chauffage, le refroidissement, la production d'eau chaude sanitaire, l'éclairage et les auxiliaires de chauffage, de refroidissement, d'eau chaude sanitaire et de ventilation.
* Hors raccordement à un réseau de chaleur, les changements d'équipements de chauffage ou de production d'eau chaude sanitaire conduisent à l'installation de chaudières consommant du charbon ou du fioul, ou à l'installation d'un système de chauffage ou de production d'eau chaude sanitaire incluant l'installation d'au moins une chaudière au gaz, dont le taux de couverture défini comme le rapport entre la quantité de chaleur fournie par l'ensemble des chaudières au gaz du système et les besoins annuels de chaleur pour les usages couverts par le système, est supérieur à 30 % : □ Oui □ Non
* Type d'équipements de chauffage ou de production d'eau chaude sanitaire avant travaux :
* Type d'équipements de chauffage ou de production d'eau chaude sanitaire après travaux :
* Les émissions de gaz à effet de serre après rénovation, exprimées en kgeqCO2/ m2. an, sont inférieures ou égales à la valeur initiale de ces émissions avant travaux : □ Oui □ Non
Coordonnées de l'entreprise ayant effectué l'audit énergétique de l'opération au regard des exigences de la fiche standardisée :
* Raison sociale :
* Numéro SIREN :
* Date de l'audit énergétique :
* Référence de l'audit énergétique :
Logiciel de calcul utilisé pour réaliser l'audit énergétique :
* Nom du logiciel et de son éditeur :
* Date et n° de version :
NB3 : cette opération n'est pas cumulable avec d'autres opérations relevant d'autres fiches et ayant une date d'engagement égale ou posterieure à la présente opération, pouvant donner lieu à la délivrance de certificats d'économies d'énergie pour des travaux concernant le chauffage ou sa régulation, la production d'eau chaude sanitaire, la ventilation, l'isolation de l'enveloppe du bâtiment, l'isolation du réseau hydraulique de chauffage ou d'eau chaude sanitaire ou les systèmes d'automatisation et de contrôle du bâtiment dès lors que ces travaux sont valorisés au titre de la présente fiche.
Qualification ou certification du (ou des) professionnel (s)
En cas d'intervention de plusieurs professionnels, il convient de dupliquer pour chaque professionnel les informations du cartouche suivant en précisant le domaine des travaux qu'il a effectué :
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Identification du professionnel ayant réalisé les travaux : * Nom du représentant : * Prénom : * Raison sociale : * N° SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * Domaine des travaux réalisés : * Référence de la qualification ou certification : Date :// |
La qualification ou certification de l'entreprise est mentionnée dans le cas où cette dernière a réalisé des travaux relevant de l'une au moins des catégories de travaux mentionnées aux 1° à 17° du I de l'article 1er du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application.