ANNEXE 2
TABLEAU DES PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE
|
Sauf mention contraire, les garanties sont exprimées y compris le remboursement de la sécurité sociale. Sauf mention contraire, la mention « BR » renvoie à la base de remboursement de la sécurité sociale. La mention « FR » quant à elle renvoie aux frais réels engagés. |
|
Hospitalisation |
Panier de soins Accord interministériel |
|
Hospitalisation |
|
|
Honoraires |
|
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % BR |
|
Forfait journalier hospitalier |
|
|
Forfait journalier hospitalier |
100 % Frais réels |
|
Forfait hospitalier et frais de séjour |
|
|
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) |
100 % Frais réels |
|
Frais de séjour |
100 % |
|
Chambre Particulière |
|
|
Court séjour et maternité |
50 €/nuit |
|
Soins de suite |
40 €/nuit |
|
Psychiatrie |
45 €/nuit |
|
Ambulatoire |
25 €/jour |
|
Frais d'accompagnant |
|
|
Etablissement conventionné |
38,50 €/nuit |
|
Etablissement non conventionné |
25 €/nuit |
|
Soins courants |
Panier de soins Accord interministériel |
|
Soins courants |
|
|
Honoraires médicaux |
|
|
Consultations/Visites de médecins généralistes |
|
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
100 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % BR |
|
Consultations/Visites de médecins spécialistes |
|
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % BR |
|
Actes techniques médicaux |
|
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % BR |
|
Actes d'imagerie médicale |
|
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
130 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % BR |
|
Honoraires paramédicaux |
|
|
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes |
100 % BR |
|
Masseurs-kinésithérapeutes |
130 % BR |
|
Analyses et examens de laboratoire |
|
|
Analyses et examens de laboratoire |
100 % BR |
|
Médicaments |
|
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % |
100 % BR |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % |
100 % BR |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% |
100 % BR |
|
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) |
70 €/an |
|
Matériel médical |
|
|
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) |
200 % BR |
|
Frais de transport en véhicule sanitaire |
|
|
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) |
100 % BR |
|
Dentaire |
Panier de soins Accord interministériel |
|
Dentaire |
|
|
Soins et prothèses 100 % Santé (2) |
100 % Frais Réels |
|
Soins (hors 100 % Santé) |
|
|
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) |
100 % BR |
|
Prothèses (hors 100 % Santé) |
|
|
Panier Maitrisé |
|
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
375 % BR |
|
Prothèses amovibles |
375 % BR |
|
Prothèses provisoires |
375 % BR |
|
Inlay Core |
375 % BR |
|
Inlays onlays d'obturation |
150 % BR |
|
Panier Libre |
|
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
|
Prothèses amovibles |
Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
|
Prothèses provisoires |
300 % BR |
|
Inlay Core |
200 % BR |
|
Inlays onlays d'obturation |
125 % BR |
|
Implantologie |
|
|
Implants |
500 €/implant (limite 2 implants/an) |
|
Couronne sur implant (*) |
200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
|
Orthodontie |
|
|
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) |
250 % |
|
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
400 €/semestre |
|
Aides auditives |
Panier de soins Accord interministériel |
|
Aides auditives |
|
|
Equipements 100 % Santé |
100 % Frais Réels |
|
Equipements à tarif libre |
|
|
Bénéficiaire de 20 ans et moins |
1 400 €/oreille |
|
Bénéficiaire de plus de 20 ans |
800 €/oreille |
|
Accessoires pris en charge par le RO |
100 % BR |
|
Optique |
Panier de soins Accord interministériel |
|
Optique |
|
|
Equipements 100 % Santé |
100 % Frais Réels |
|
Equipements à tarif libre |
|
|
Monture |
50 € |
|
Verres |
Cf. grille optique |
|
Autres prestations optique |
|
|
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables |
100 €/an |
|
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) |
400 €/oeil |
|
Grille optique |
|
|
Type de verre (remboursement par verre) |
|
|
Verre unifocal, sphérique |
|
|
Sphère de - 6 à + 6 |
60 € |
|
Sphère < 6 ou Sphère > 6 |
110 € |
|
Verre unifocal, sphéro-cylindrique |
|
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 |
60 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 |
60 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 |
110 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 |
110 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 |
110 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphérique |
|
|
Sphère de - 4 à + 4 |
150 € |
|
Sphère < - 4 ou > + 4 |
200 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
|
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 |
150 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 |
150 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 |
200 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 |
200 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 |
200 € |
|
Autres postes |
Panier de soins Accord interministériel |
|
Autres postes |
|
|
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale |
|
|
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport |
100 % |
|
Médecines additionnelles et de prévention |
|
|
Médecine douce |
|
|
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue |
2 séances/an (limite 40 €/séance) |
|
Contraception, tests de grossesse |
80 €/an |
|
Psychologue |
|
|
Psychologue |
4 séances/an (limite 30 €/séance) |
|
Actes refusés par la sécurité Sociale |
|
|
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique |
80 €/an |
|
Forfait maternité |
|
|
Prévention |
|
|
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif |
183 €/acte |
|
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale |
100 % |
|
Options facultatives |
|||
|
Hospitalisation |
Option 1 |
Option 2 |
Option 3 |
|
Hospitalisation |
|||
|
Honoraires |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
250 % BR |
380 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
180 % BR |
200 % BR |
200 % BR |
|
Forfait journalier hospitalier |
|||
|
Forfait journalier hospitalier |
Frais Réels |
Frais Réels |
Frais Réels |
|
Forfait hospitalier et frais de séjour |
|||
|
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) |
Frais Réels |
Frais Réels |
Frais Réels |
|
Frais de séjour |
Frais Réels |
Frais Réels |
Frais Réels |
|
Chambre Particulière |
|||
|
Court séjour et maternité |
50 €/nuit |
65 €/nuit |
95 €/nuit |
|
Soins de suite |
40 €/nuit |
65 €/nuit |
95 €/nuit |
|
Psychiatrie |
45 €/nuit |
65 €/nuit |
95 €/nuit |
|
Ambulatoire |
25 €/jour |
45 €/jour |
65 €/jour |
|
Frais d'accompagnant |
|||
|
Etablissement conventionné |
38,50 €/nuit |
38,50 €/nuit |
38,50 €/nuit |
|
Etablissement non conventionné |
25 €/nuit |
25 €/nuit |
25 €/nuit |
|
Soins courants |
Option 1 |
Option 2 |
Option 3 |
|
Soins courants |
|||
|
Honoraires médicaux |
|||
|
Consultations/Visites de médecins généralistes |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
130 % BR |
200 % BR |
370 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
110 % BR |
180 % BR |
200 % BR |
|
Consultations/Visites de médecins spécialistes |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
250 % BR |
370 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
180 % BR |
200 % BR |
200 % BR |
|
Actes techniques médicaux |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
250 % BR |
370 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
180 % BR |
200 % BR |
200 % BR |
|
Actes d'imagerie médicale |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
250 % BR |
320 % BR |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
180 % BR |
200 % BR |
200% BR |
|
Honoraires paramédicaux |
|||
|
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes |
100 % BR |
200 % BR |
310 % BR |
|
Masseurs-kinésithérapeutes |
130 % BR |
200 % BR |
310 % BR |
|
Analyses et examens de laboratoire |
|||
|
Analyses et examens de laboratoire |
100 % BR |
200 % BR |
300 % BR |
|
Médicaments |
|||
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR |
|
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) |
70 €/an |
100€/an |
150 €/an |
|
Matériel médical |
|||
|
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) |
200 % BR |
260 % BR |
300 % BR |
|
Frais de transport en véhicule sanitaire |
|||
|
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR |
|
Dentaire |
Option 1 |
Option 2 |
Option 3 |
|
Dentaire |
|||
|
Soins et prothèses 100 % Santé (2) |
Frais Réels |
Frais Réels |
Frais Réels |
|
Soins (hors 100 % Santé) |
|||
|
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) |
120 % BR |
150 % BR |
270 % BR |
|
Prothèses (hors 100 % Santé) |
|||
|
Panier Maitrisé |
|||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
415 % BR |
450 % BR |
500 % BR |
|
Prothèses amovibles |
415 % BR |
450 % BR |
500 % BR |
|
Prothèses provisoires |
415 % BR |
450 % BR |
500 % BR |
|
Inlay Core |
415 % BR |
450 % BR |
500 % BR |
|
Inlays onlays d'obturation |
150 % BR |
200 % BR |
420 % BR |
|
Panier Libre |
|||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
300 % BR |
400 % BR |
420 % BR |
|
Prothèses amovibles |
300 % BR |
400 % BR |
420 % BR |
|
Prothèses provisoires |
300 % BR |
400 % BR |
500 % BR |
|
Inlay Core |
200 % BR |
250 % BR |
420 % BR |
|
Inlays onlays d'obturation |
125 % BR |
200 % BR |
420 % BR |
|
Implantologie |
|||
|
Implants |
500 €/implant (limite 2 implants/an) |
600 €/implant (limite 2 implants/an) |
700 €/implant (limite 2 implants/an) |
|
Couronne sur implant (*) |
200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
375 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
450 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
|
Orthodontie |
|||
|
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) |
300 % |
400 % BR |
500 % BR |
|
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
400 €/semestre |
500 €/semestre |
600 €/semestre |
|
Aides auditives |
Option 1 |
Option 2 |
Option 3 |
|
Aides auditives |
|||
|
Equipements 100 % Santé |
Frais Réels |
Frais réels |
Frais réels |
|
Equipements à tarif libre |
|||
|
Bénéficiaire de 20 ans et moins |
1 400 €/ oreille |
1 400 €/ oreille |
1 700 €/oreille |
|
Bénéficiaire de plus de 20 ans |
1 000 €/oreille |
1 200 €/oreille |
1 700 €/oreille |
|
Accessoires pris en charge par le RO |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR |
|
Optique |
Option 1 |
Option 2 |
Option 3 |
|
Optique |
|||
|
Equipements 100 % Santé |
100 % Frais Réels |
Frais réels |
Frais réels |
|
Equipements à tarif libre |
|||
|
Monture |
50 € |
80 € |
100 € |
|
Verres |
Cf. grille optique |
Cf. grille optique |
Cf. grille optique |
|
Autres prestations optique |
|||
|
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables |
100 €/an |
120 €/an |
150 €/an |
|
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) |
400 €/oeil |
600 €/oeil |
650 €/oeil |
|
Grille optique |
|||
|
Type de verre (remboursement par verre) |
|||
|
Verre unifocal, sphérique |
|||
|
Sphère de - 6 à + 6 |
80 € |
120 € |
160 € |
|
Sphère < 6 ou Sphère > 6 |
140 € |
170 € |
300 € |
|
Verre unifocal, sphéro-cylindrique |
|||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 |
80 € |
120 € |
160 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 |
80 € |
120 € |
160 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 |
140 € |
170 € |
300 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 |
140 € |
170 € |
300 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 |
140 € |
170 € |
300 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphérique |
|||
|
Sphère de - 4 à + 4 |
175 € |
200 € |
300 € |
|
Sphère < - 4 ou > + 4 |
250 € |
300 € |
300 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
|||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 |
175 € |
200 € |
300 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 |
175 € |
200 € |
300 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 |
250 € |
300 € |
350 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 |
250 € |
300 € |
350 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 |
250 € |
300 € |
350 € |
|
Autres postes |
Option 1 |
Option 2 |
Option 3 |
|
Autres postes |
|||
|
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale |
|||
|
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR + 15 % PMSS |
|
Médecines additionnelles et de prévention |
|||
|
Médecine douce |
|||
|
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue |
3 séances/an (limite 40 €/séance) |
6 séances/an (limite 40 €/séance) |
8 séances/an (limite 40 €/séance) |
|
Contraception, tests de grossesse |
80 €/an |
80 €/an |
80 €/an |
|
Psychologue |
|||
|
Psychologue |
4 séances/an (limite 30 €/séance) |
6 séances/an (limite 30 €/séance) |
8 séances/an (limite 30 €/séance) |
|
Actes refusés par la sécurité Sociale |
|||
|
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique |
80 €/an |
100 €/an |
120 €/an |
|
Forfait maternité |
10 % PMSS |
15 % PMSS |
20 % PMSS |
|
Prévention |
|||
|
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif |
183 €/acte |
183 €/acte |
183 €/acte |
|
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale |
100 % |
100 % |
100 % |