Nom et adresse du centre de formation, organisateur du premier examen agréé le : par le préfet de la région (n° d'agrément )
□ Capacité professionnelle en transport routier de personnes avec des véhicules n'excédant pas neuf places, y compris le conducteur (1)
□ Capacité professionnelle en transport routier léger de marchandises (1)
Articles A. 3113-39-1 et A. 3211-40-1 du code des transports.
DÉCLARATIONS RELATIVES AU SUIVI DE LA FORMATION ET AUX EXAMENS
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Civilité : M./Mme Nom : Prénom : Adresse complète : Né(e) le : à : Nationalité : |
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Intitulé de la formation : Lieu et dates de la formation : |
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1. Suivi de la formation et premier examen. Lieu et date de l'examen : Le directeur du centre de formation, organisateur du premier examen, déclare que M./Mme : a suivi la formation mentionnée ci-dessus et a passé sans succès le premier examen. Cachet du centre : Date : Signature : |
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2. Deuxième examen. Lieu et date de l'examen : Le directeur du centre de formation, organisateur du deuxième examen, agréé le : par le préfet de la région (n° d'agrément ), déclare que M./Mme a passé sans succès le deuxième examen. Cachet du centre : Date : Signature : |
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3. Troisième examen. Lieu et date de l'examen : Le directeur du centre de formation, organisateur du troisième examen, agréé le : par le préfet de la région (n° d'agrément ), déclare que M./Mme a passé sans succès le troisième examen. Cachet du centre : Date : Signature : |
(1) Cocher la case correspondante.