ANNEXES
ANNEXE 1
GARANTIES DU PANIER DE SOINS INTERMINISTÉRIEL (POPULATION BÉNÉFICIAIRE DU RÉGIME GÉNÉRAL ET DU RÉGIME LOCAL D'ASSURANCE MALADIE)
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Les garanties sont exprimées y compris remboursements de la Sécurité sociale. |
Panier de soins interministériels |
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Poste Soins Courants |
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Consultations / Visites de Généralistes, adhérent à l'OPTAM |
100% BR |
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Consultations / Visites de Généralistes, non adhérent à l'OPTAM |
100% BR |
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Consultations / Visites de Spécialistes, adhérent à l'OPTAM |
150% BR |
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Consultations / Visites de Spécialistes, non adhérent à l'OPTAM |
130% BR |
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Actes Techniques Médicaux, adhérent à l'OPTAM |
150% BR |
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Actes Techniques Médicaux, non adhérent à l'OPTAM |
130% BR |
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Actes de Chirurgie, adhérent à l'OPTAM |
150% BR |
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Actes de Chirurgie, non adhérent à l'OPTAM |
130% BR |
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Actes d'Imagerie Médicale, adhérent à l'OPTAM |
130% BR |
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Actes d'Imagerie Médicale, non adhérent à l'OPTAM |
100% BR |
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Analyses Médicales et actes de biologie |
100% BR |
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Auxiliaires Médicaux hors masseurs - kinésithérapeutes |
100% BR |
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Masseurs-kinésithérapeutes |
130% BR |
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Poste Hospitalisation Médicale, Chirurgicale, Maternité (1) |
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Honoraires médicaux et chirurgicaux, adhérent à l'OPTAM / OPTAM-CO |
150% BR |
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Honoraires médicaux et chirurgicaux, non adhérent à l'OPTAM / OPTAM-CO |
130% BR |
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Frais de séjour |
100% BR |
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Forfait actes lourds |
100% FR |
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Forfait patient urgence |
100% FR |
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Forfait Journalier hospitalier |
100% FR |
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Chambre particulière court séjour et maternité |
50,00 € / nuit |
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Chambre particulière soins de suite |
40,00 € / nuit |
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Chambre particulière psychiatrie |
45,00 € / nuit |
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Chambre particulière en ambulatoire |
25,00 € / jour |
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Frais accompagnant - établissement conventionné |
38,50 € / nuit |
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Frais accompagnant - établissement non conventionné |
25,00 € / nuit |
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Frais de transport |
100% BR |
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Poste Pharmacie |
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Médicament reconnus comme irremplaçables et coûteux - prise en charge à 100% par la Ss |
100% BR |
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Médicament à service médical rendu majeur ou important - prise en charge à 65% par la Ss |
100% BR |
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Médicament à service médical modéré - prise en charge à 30% par la Ss |
100% BR |
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Médicament à service médical rendu faible - prise en charge à 15% par la Ss |
100% BR |
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Médicaments prescrits non remboursés (homéopathie, contraceptifs, test de grossesse) |
70 € / an |
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Poste Dentaire |
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Soins conservateurs dentaires |
100% BR |
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Soins et prothèses du panier 100% santé (2) |
Prise en charge intégrale |
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Soins et prothèses du panier maitrisé |
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Prothèses dentaires fixes - dent visible |
375% BR |
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Prothèses dentaires fixes - dent non visible |
375% BR |
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Prothèses dentaires amovibles - dent visible |
375% BR |
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Prothèses dentaires amovibles - dent non visible |
375% BR |
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Prothèses dentaires provisoires |
375% BR |
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Inlay Core |
375% BR |
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Inlays onlays d'obturation |
150% BR |
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Soins et prothèses du panier libre |
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Prothèses dentaires fixes - dent visible |
300% BR |
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Prothèses dentaires fixes - dent non visible |
250% BR |
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Prothèses dentaires amovibles - dent visible |
300% BR |
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Prothèses dentaires amovibles - dent non visible |
250% BR |
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Prothèses dentaires provisoires |
300% BR |
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Inlay Core |
200% BR |
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Inlays onlays d'obturation |
125% BR |
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Parodontologie prise en charge par la Sécurité sociale |
100% BR |
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Parodontologie non prise en charge par la Sécurité sociale |
Néant |
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Implant dentaire |
500 € par implant (limité à 2 par an) |
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Couronne sur implant |
200 € par couronne (limité à 2 tous les 2 ans) |
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Orthodontie remboursée par la sécurité sociale |
250% BR |
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Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale |
400 € par semestre |
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Poste Optique (3) |
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Equipements du panier 100% santé (2) |
Prise en charge intégrale |
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Equipements à tarif libre |
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Monture |
50 € |
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Verre unifocal sphérique |
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Sphère de -6 à +6 Sphère < 6 ou Sphère > 6 |
60 € par verre 110 € par verre |
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Verre unifocal sphéro - cylindrique |
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Cylindre ≤ + 4, sphère de -6 à 0 |
60 € par verre |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 |
60 € par verre |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 |
110 € par verre |
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Cylindre ≥ + 0,25, sphère < -6 |
110 € par verre |
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Cylindre > + 4, sphère de -6 à 0 |
110 € par verre |
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Verre multifocal ou progressif sphérique |
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Sphère de -4 à + 4 |
150 € par verre |
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Sphère < -4 ou > + 4 |
200 € par verre |
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Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
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Cylindre ≤ + 4, sphère de -8 à 0 |
150 € par verre |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 |
150 € par verre |
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Cylindre > + 4, sphère de -8 à 0 |
200 € par verre |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 |
200 € par verre |
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Cylindre ≥ + 0,25, sphère < -8 |
200 € par verre |
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Poste Optique (3) |
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Autres prescriptions optique prise en charge par la Sécurité sociale |
100% BR |
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Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale |
100 € par an |
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Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale |
100 € par an |
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Chirugie Réfractive |
400 € par an |
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Poste appareils auditifs (4) |
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Moins de 20 ans et/ou atteint de cécité |
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Classe 1, équipement 100% santé (2) |
Prise en charge intégrale |
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Classe 2, équipement à tarif libre |
1 400 € par prothèse |
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20 ans et plus |
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Classe 1, équipement 100% santé (2) |
Prise en charge intégrale |
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Classe 2, équipement à tarif libre |
800 par prothèse |
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Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale |
100% BR |
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Poste autres prothèses |
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Appareillage |
200% BR |
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Prothèses médicales (hors aides auditives, optique et dentaire) |
200% BR |
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Poste cures thermales |
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Honoraires et frais de transport Forfait |
100% BR Néant |
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Poste Prestations annexes - actes refusés par la Ss |
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Contraception, test de grossesse |
80 € par an |
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Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique |
80 € par an |
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Médecine douce (Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue) |
40 € par séance max. 2 séances par an |
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Psychologue non pis en charge Ss |
30 € par séance max. 4 séances par an |
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Dispositif "Mon Psy" |
100% BR |
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Amniocenthèse, Dépistage Prénatal Non Invasif |
183 € par acte |
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Tout acte de prévention de l'arrêté du 8 juin 2006 |
100% BR |
FR : frais réels.
BR : base de remboursement.
OPTAM : option pratique tarifaire maitrisée.
(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3) Prise en charge d'un équipement tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. La période de 2 ans débute à la date d'achat du premier élément d'équipement optique (verre ou monture) et s'achève 2 ans après.
Le remboursement de la mutuelle au titre de la monture est plafonné à 100 €.
(4) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans.