ANNEXE
MODÈLE DE FORMULAIRE NO 12672*04
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N° 12672*04
Ministère du travail, de la santé et des solidarités
|
Déclaration d'un séjour « Vacances adaptées organisées » destiné à des personnes handicapées majeures |
Le formulaire de déclaration, accompagné de la copie de l'agrément « vacances adaptées organisées »et de justificatifs liés à la sécurité incendie des hébergements, est :
- à déposer en ligne sur la plateforme numérique dédiée aux vacances adaptées organisées (VAO) https://VAO.social.gouv.fr ; ou
- à adresser, par tout moyen y compris par courrier électronique, à la préfecture (directions départementales de l'emploi, du travail, des solidarités et de la protection des populations -DDETS-(PP)) du département où se déroule le séjour (ou, en cas de séjour itinérant, aux différentes préfectures (DDETS-(PP)) pouvant être concernées, deux mois avant sa tenue.
Partie à remplir par la préfecture de département (DDETS-PP) :
Date de dépôt de la déclaration de séjour :
Numéro de l'enregistrement :
Cachet de la préfecture :
Partie à remplir par l'organisateur :
1. Renseignements généraux sur l'organisateur
Région d'obtention de l'agrément « Vacances adaptées organisées » :
Numéro d'agrément :
Date d'obtention :
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Pour une personne physique : |
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Profession :
Agriculture, sylviculture et pêche
Industries extractives
Industries manufacturières
Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné
Production et distribution d'eau ; assainissement, gestion des déchets et dépollution
Construction
Commerce ; réparation d'automobiles et de motocycles
Transports et entreposage
Hébergement et restauration
Information et communication
Activités financières et d'assurances
Activités immobilières
Activités spécialisées, scientifiques et techniques
Activités de services administratifs et de soutien
Administration publique
Enseignement
Santé humaine et action sociale
Arts, spectacles et activités récréatives
Autres activités de services
Activités des ménages en tant qu'employeur ; activités indifférenciées des ménages en tant que producteur de biens et services pour usage propre
Activités extraterritoriales.
Adresse du domicile :
Pays : Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Adresse du siège des activités de « Vacances adaptées organisées » :
Pays : Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
|
Pour une personne morale : |
Dénomination ou raison sociale (1) :
Nom commercial (1) :
Statuts, forme juridique (association, SA, SARL, EURL, SNC, SAS, …) :
Adresse du siège social :
Pays : Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
|
Représentants légaux ou statutaires : |
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Adresse du domicile :
Pays : Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mel :
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Adresse du domicile :
Pays : Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mel :
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Adresse du domicile :
Pays :Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
|
Etablissement secondaire ou délégation locale organisant le séjour : |
Dénomination de l'établissement secondaire / délégation locale :
Adresse :
Pays : Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Site internet :
Responsable de l'organisation des séjours VAO :
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
2. Informations générales sur le séjour organisé
Nom du séjour :
Dates indicatives de séjour : Date de début : / / date de fin : .//
Séjour itinérant □ Oui □ Non
Si la réponse est oui :
Séjour organisé en France seulement □
Séjour organisé en France et à l'étranger □
Préciser le nombre de lieux de séjour :
Département de départ :
Département d'arrivée :
Autres départements de lieu de séjour :
Pays (si séjour à l'étranger) :
Informations prévisionnelles sur les vacanciers
Effectif prévisionnel des vacanciers :
Répartition - Femmes / Hommes :
Tranche d'âge :
□ 18-39
□ 40-59
□ plus de 59
Préciser le ou les types de déficiences des vacanciers :
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Précisez :
Informations indicatives sur le personnel présent au cours du séjour
Nombre de personnes responsables du déroulement du séjour sur le(s) lieu(x) de séjour :
Nombre d'accompagnants prévus sur le lieu de séjour :
|
ATTENTION Ces informations doivent être complétées, au plus tard huit jours avant la tenue du séjour, par la liste du personnel responsable du déroulement du séjour et du personnel accompagnant, selon la fiche complémentaire à la déclaration de séjour prévue en annexe.Les accompagnants et le responsable du déroulement du séjour sur le lieu de vacances ne doivent pas avoir fait l'objet d'une condamnation inscrite au bulletin n° 3 du casier judiciaire (article R. 412-14 du code du tourisme). |
Procédure prévue en cas de recrutement de personnels supplémentaires durant le séjour : □ Oui □ Non
Informations sur le projet de séjour
Destination :
Mer
Campagne
Montagne
Séjour à thème
Etranger
Période :
Printemps
Eté
Automne
Hiver
Prestations spécifiques proposées :
Sport et loisirs :
Baignade
Randonnée
Voile, char à voile, rafting
Tir à l'arc
ULM
Equitation
Ski
Sports nautiques
Pêche
Autres, précisez :
Culture et découverte :
Visites touristiques, géographiques
Spectacles, animations, musées
Musique
Expression théâtrale
Arts plastiques
Jeux
Danse
Chant
Soirées dansantes
Ferme pédagogique
Autres, précisez :
Bien être :
Thalassothérapie
Balnéothérapie
Autres, précisez :
Personnel ou organisme prévu le cas échéant pour encadrer les activités spécifiques :
3. Informations sur le transport des vacanciers
Le transport du lieu de résidence habituelle vers le lieu de séjour :
Est-il assuré par les vacanciers ? □ Oui □ Non
Est-il assuré par l'organisateur de Vacances adaptées organisées ? □ Oui □ Non
Si assuré par l'organisateur, précisez le mode de transport utilisé :
Avion
Train
Autobus, car
Automobile
Bateau
Autre, précisez :
Précisez le mode d'organisation retenu (conditions d'accompagnement des vacanciers, gestion des correspondances/lieux de prise en charge, temps d'attente, etc.) :
Les véhicules utilisés sont-ils adaptés ? □ Oui □ Non
Précisez :
Déplacements durant le séjour
Des déplacements sont-ils prévus durant le séjour ? □ Oui □ Non
Fréquence, distances et mode de transport utilisé
Précisez la fréquence, les distances et le mode de transport utilisé pour :
- les déplacements de proximité :
- les excursions :
- rejoindre les différentes étapes dans le cas d'un séjour itinérant :
Les véhicules utilisés sont-ils adaptés ? □ Oui □ Non
Précisez :
4. Informations sur les dispositions d'ordre sanitaire prises pour le séjour
Des dispositions d'ordre sanitaire spécifiques sont-elles prévues ? (2) □ Oui □ Non
Précisez :
L'équipe comprend-elle (2) :
□ Une personne formée aux gestes et soins d'urgence (PSC 1, SST, AFGSU 1, AFGSU 2, AFSGSU)
□ Un(e) infirmier(e)
□ Un(e) aide soignant(e)
Précisez : .
Un accord est-il passé avec un cabinet médical ou paramédical à proximité des lieux de séjour ?
□ Oui □ Non
Précisez :
Présence d'une trousse à pharmacie de premier secours ? □ Oui □ Non
1. Personne désignée en charge de la distribution et de l'administration des médicaments et de l'enregistrement de l'administration (2) :
Responsable du séjour □
Accompagnant (s) □
Professionnel de santé □
Précisez :
Quelle est l'organisation prévue en matière de distribution et de stockage des médicaments ?
2. Stockage des médicaments dans un lieu sécurisé (dispositif de rangement fermé à clé ou disposant d'un mode de fermeture assurant la même sécurité, dont les modalités d'accès sont maîtrisées et contrôlées) (3) et garantissant leur parfaite conservation :
□ Oui □ Non
Précisez :
3. Un dispositif est-il prévu pour la conservation des médicaments thermosensibles ?
□ Oui □ Non
4. Individualisation des médicaments (4) □ Oui □ Non
Précisez :
5. Méthode retenue pour la préparation des piluliers :
Sans objet □
Piluliers préparés préalablement au séjour par le vacancier, sa famille, le représentant légal, l'établissement de résidence habituelle, le médecin (5) □
Piluliers préparés durant le séjour (6) □
Précisez :
6. Prescription médicale jointe à chaque pilulier □ Oui □ Non
Précisez :
7. Protocole en cas de modification de traitement en cours de séjour □ Oui □ Non
Précisez :
8. Fiche de suivi de la distribution, de l'administration et de l'enregistrement des médicaments :
□ Oui □ Non
Protocole d'évacuation et de rapatriement des vacanciers si nécessaire au cours du séjour :
□ Oui □ Non
Précisez les dispositions prises en la matière :
Protocole prévu en cas de chute, d'intoxication (alimentaire, médicamenteuse, etc.) ou autre accident :
□ Oui □ Non
Précisez :
Protocole en cas de réorientation (inadaptation des conditions générales du séjour à la situation de la personne handicapée) des vacanciers :
□ Oui □ Non
Précisez les dispositions prises en la matière :
Dispositions particulières prévues en cas d'alerte canicule (locaux, transports…) :
□ Oui □ Non
Précisez :
Précisez les conditions prévues pour la gestion sur place du budget personnel des vacanciers (si les vacanciers en font la demande) :
Type(s) de lieu(x) d'hébergement du séjour (7) : voir fiche-annexe 1.
|
ATTENTION La fiche-annexe 1 doit être dupliquée autant de fois que de lieux d'hébergement au cours du séjour de vacances. Soit, pour un séjour fixe, une seule fiche-annexe, pour un séjour itinérant, autant de fiches annexes que de lieux d'hébergement. |
Fiche-annexe 1
Type de lieu d'hébergement
Hôtel
Meublé de tourisme (gîte)
Résidence de tourisme, chambre d'hôte
Camping, caravaning, mobile home
Autre (précisez) :
Nom du lieu de séjour d'accueil :
Gestionnaire(s) :
Adresse :
Pays : Commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Dates de début et de fin de séjour dans le lieu :
Accessible
Signalé comme non adapté (pour les personnes à mobilité réduite)
Commentaires :
Informations sur les locaux
Prestations hôtelières assurées par le lieu d'accueil :
Hébergement seul □
Petit déjeuner □
Demi-pension □
Pension complète □
Blanchisserie □
Entretien des locaux□
Une visite des locaux par l'organisateur a-t-elle été effectuée ?
□ Oui □ Non
Le lieu d'hébergement est-il soumis à la réglementation ERP (établissement recevant du public) ?
□ Oui
□ Non
Ce formulaire de déclaration doit être accompagné des justificatifs liés au respect des règles de sécurité incendie. Précisez le(s) justificatif(s) joint(s) (à cocher)
□ Dernière attestation de passage de la commission sécurité
□ Dernier arrêté d'autorisation du maire
□ Réponse du propriétaire ou exploitant indiquant les raisons pour lesquelles le lieu d'hébergement n'est pas soumis à la réglementation ERP
Description du lieu d'hébergement (parties communes et notamment équipements sanitaires) :
Nombre de couchages :
Y a-t-il des lits superposés ?
□ Oui □ Non
Si oui, précisez leur nombre :
Pour les lits superposés, les lits « du dessus » seront-ils occupés par des vacanciers :
□ Oui □ Non
Nombre maximum de personnes prévues par espace de couchage :
Chaque vacancier bénéficie-t-il d'un couchage individuel ? □ Oui □ Non
Chaque vacancier bénéficie-t-il d'un espace de rangement des affaires personnelles ? □ Oui □ Non
Les femmes et les hommes dorment-ils dans des lieux séparés ? □ Oui □ Non
Les couples de vacanciers bénéficient t-ils de chambres doubles ? □ Oui □ Non
Des aménagements spécifiques des locaux sont-ils prévus pour accueillir les vacanciers ?
□ Oui □ Non
Précisez :
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts.
Nom, prénoms et qualité du signataire :
Date et signature :
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N° 12672*03
Ministère du travail, de la santé et des solidarités
|
Fiche complémentaire à la déclaration d'un séjour « Vacances adaptées organisées » destiné à des personnes handicapées majeures |
La fiche complémentaire à la déclaration de séjour est :
- à déposer en ligne sur la plateforme numérique dédiée aux vacances adaptées organisées (VAO) https://VAO.social.gouv.fr ; ou
- à adresser, par tout moyen y compris par courrier électronique, à la préfecture (directions départementales de l'emploi, du travail, des solidarités et de la protection des populations -DDETS-(PP)) du département où se déroule le séjour (ou, en cas de séjour itinérant, aux différentes préfectures (DDETS-(PP)) pouvant être concernées, huit jours avant sa tenue.
Partie à remplir par la préfecture de département (DDETS-PP) :
Date de dépôt de la fiche complémentaire à la déclaration de séjour :
Numéro de l'enregistrement initial de la déclaration de séjour :
Cachet de la préfecture :
Partie à remplir par l'organisateur :
Date de transmission de la déclaration initiale de séjour :
Renseignements généraux sur l'organisateur
|
Pour une personne physique : |
Nom de naissance (1) (8) :
Nom d'usage (1)
Prénom (1) :
Profession :
Agriculture, sylviculture et pêche
Industries extractives
Industries manufacturières
Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné
Production et distribution d'eau ; assainissement, gestion des déchets et dépollution
Construction
Commerce ; réparation d'automobiles et de motocycles
Transports et entreposage
Hébergement et restauration
Information et communication
Activités financières et d'assurances
Activités immobilières
Activités spécialisées, scientifiques et techniques
Activités de services administratifs et de soutien
Administration publique
Enseignement
Santé humaine et action sociale
Arts, spectacles et activités récréatives
Autres activités de services
Activités des ménages en tant qu'employeur ; activités indifférenciées des ménages en tant que producteur de biens et services pour usage propre
Activités extraterritoriales.
Adresse du domicile :
Pays : Commune
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Adresse du siège des activités de « Vacances adaptées organisées » :
Pays : Commune
Numéro de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
|
Pour une personne morale : |
Dénomination ou raison sociale (1) :
Nom commercial (1) :
Statuts, forme juridique (association, SA, SARL, EURL, SNC, SAS, …) :
Adresse du siège social :
Pays : commune
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
|
Représentants légaux ou statutaires : |
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Adresse du domicile :
Pays :commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Adresse du domicile :
Pays : commune :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Adresse du domicile :
Pays : commune
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
|
Etablissement secondaire ou délégation locale organisant le séjour |
Dénomination de l'établissement secondaire/délégation locale :
Adresse :
Code postal : Commune :
Responsable de l'organisation des séjours VAO
Nom de naissance (1) :
Nom d'usage (1) :
Prénom (1) :
Fonction :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Informations générales sur le séjour organisé
Dates indicatives de séjour :
Date de début :date de fin :
Séjour itinérant □ Oui □ Non
Si la réponse est oui :
Séjour organisé en France seulement
Précisez le nombre de lieux de séjour :
Département de départ :
Département d'arrivée :
Autres départements de lieu de séjour :
Séjour organisé en France et à l'étranger
Précisez le nombre de lieux de séjour :
Département de départ :
Département d'arrivée :
Autres départements de lieu de séjour :
Informations sur les vacanciers
Effectif des vacanciers :
Répartition : Femmes / Hommes :
Tranche d'âge :
□ 18-39
□ 40-59
□ Plus de 59
Préciser le ou les types de déficiences des vacanciers :
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
Précisez :
Informations sur le personnel présent au cours du séjour
|
Les accompagnants et le responsable du déroulement du séjour sur le lieu de vacances ne doivent pas avoir fait l'objet d'une condamnation inscrite au bulletin n° 3 du casier judiciaire (article R. 412-14 du code du tourisme) |
Personnel d'encadrement :
Nombre de personnels d'encadrement présents sur le lieu de séjour :
Nom, prénoms, date de naissance, compétence, expérience et diplômes éventuels, numéros de téléphone (fixe et mobile) des personnes responsables du déroulement du séjour sur le(s) lieu(x) de séjour. En regard de chaque personnel d'encadrement, préciser s'il est en charge de fonctions précises (distribution des médicaments - transport des vacanciers - restauration - entretien des locaux, activités spécifiques, etc.) :
1.
2.
3.
4.
Personnel recruté pour l'accompagnement des vacanciers :
Nombre d'accompagnants présents sur le lieu de séjour :
Nom, prénoms, date de naissance, compétence, expérience et diplômes éventuels, numéros de téléphone (fixe et mobile)- en regard de chaque accompagnant préciser s'il est en charge de fonctions précises (distribution des médicaments - transport des vacanciers - restauration - entretien des locaux, activités spécifiques, etc.) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Le cas échéant, prestataires extérieurs en charge de la distribution et de l'administration des médicaments et de l'enregistrement de leur bonne administration :
Pour les personnes physiques :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Pour les personnes morales :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Le cas échéant, prestataires extérieurs chargés du transport des vacanciers :
Pour les personnes physiques :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Pour les personnes morales :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Le cas échéant, prestataires extérieurs chargés de la restauration :
Pour les personnes physiques :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Pour les personnes morales :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Le cas échéant, prestataires extérieurs chargés de l'entretien et du ménage :
Pour les personnes physiques :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Pour les personnes morales :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Le cas échéant, prestataires extérieurs chargés d'encadrer les activités spécifiques du projet de séjour :
Pour les personnes physiques :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Compétence et expérience :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Pour les personnes morales :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Raison sociale ou forme juridique :
Nom commercial :
Adresse :
Numéros de téléphone (fixe ou mobile) :
Organisation, contenu et durée, et d'une session de formation/information en amont de l'arrivée des vacanciers en vue de la coordination des équipes d'accompagnement (Précisez) :
Type(s) de lieu(x) d'hébergement du séjour (2) (9):
|
ATTENTION La fiche-annexe 1 doit être dupliquée autant de fois que de lieux d'hébergement au cours du séjour de vacances. Soit, pour un séjour fixe, une seule fiche-annexe, pour un séjour itinérant, autant de fiches annexes que de lieux d'hébergement. |
Fiche-annexe 1
Type de lieu d'hébergement
Dates de début et de fin de séjour dans le lieu : du // au / /
Hôtel
Meublé de tourisme (gîte)
Résidence de tourisme, chambre d'hôte
Camping, caravaning, mobile home
Autres (préciser) :
Nom du lieu de séjour :
Gestionnaire(s) :
Adresse :
Code postal :
Numéros de téléphone (fixe et mobile) :
Mél :
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts.
Nom, prénoms et qualité du signataire :
Date et signature :
(1) Mentions à apporter en lettres capitales
(2) L'acte d'administration proprement dit consiste à faire prendre le bon médicament au bon patient, à la bonne posologie, au bon moment, par la bonne voie. Cet acte inclut le contrôle de la prise effective du traitement. Il est recommandé que la distribution des médicaments préalablement préparés, leur administration et son enregistrement soient réalisés par la même personne.
(3) Il est souhaitable que les modalités de détention, de mise à disposition et de transmission des clés, codes d'accès, etc. des différents dispositifs de rangement des médicaments fassent l'objet d'une procédure écrite.
(4) Les traitements de chaque vacancier doivent être identifiés a minima par son nom et son prénom. Il est recommandé de compléter ces mentions de la date de naissance, de la photographie, voire du nom de jeune fille des résidentes en cas d'homonymie.
(5) Il est recommandé que les traitements soient préparés pour la totalité de la durée du séjour (soit, autant de semainiers que de semaines de vacances).
(6) La préparation des médicaments doit être effectuée soit par un pharmacien d'officine, titulaire ou adjoint, ou le préparateur en pharmacie sous la responsabilité de ces derniers.
(7) On distingue trois catégories d'hébergements :
1° Les établissements recevant du public - ERP (tous les hôtels et les gros meublés de tourisme de plus de 15 personnes de type gîtes de groupes)
2° Les Bâtiment d'Habitation Collective - BHC (ex : résidences de tourisme)
3° Les maisons individuelles -MI (Ex : chambres d'hôtes et petits meublés, qui ne peuvent dépasser cinq chambres et hébergent 15 personnes au maximum).
(8) (1) Mentions à apporter en lettres capitales
(9) On distingue trois catégories d'hébergements :
1° Les établissements recevant du public - ERP (tous les hôtels et les gros meublés de tourisme de plus de 15 personnes de type gîtes de groupes)
2° Les Bâtiment d'Habitation Collective - BHC (ex : résidences de tourisme)
3° Les maisons individuelles -MI (Ex : chambres d'hôtes et petits meublés, qui ne peuvent dépasser cinq chambres et hébergent 15 personnes au maximum).