ANNEXES
ANNEXE 1
TABLEAU GARANTIES OPTIONNELLES
|
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). |
Options |
||
|---|---|---|---|
|
Poste de soins |
Remboursement |
Option 1 |
Option 2 |
|
Hospitalisation |
|||
|
Honoraires |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
180 % |
220 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
150 % |
200 % |
|
Forfait journalier hospitalier |
|||
|
Forfait journalier hospitalier |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
|
Forfait patient urgence (FPU) |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
|
Forfait hospitalier et frais de séjour |
|||
|
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
|
Frais de séjour |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Chambre particulière (sans limitation de durée) |
|||
|
Court séjour et maternité |
50 €/nuit |
60 €/nuit |
70 €/nuit |
|
Soins de suite |
40 €/nuit |
60 €/nuit |
70 €/nuit |
|
Psychiatrie |
45 €/nuit |
60 €/nuit |
70 €/nuit |
|
Ambulatoire |
25 €/jour |
35 €/jour |
45 €/jour |
|
Frais d'accompagnant |
|||
|
Etablissement conventionné |
38,50 €/nuit |
45 €/nuit |
55 €/nuit |
|
Etablissement non conventionné |
25 €/nuit |
35 €/nuit |
45 €/nuit |
|
Prestation de séjour hospitalier |
|||
|
Prestation de séjour hospitalier |
10 €/jour |
10 €/jour |
|
|
Soins courants |
|||
|
Honoraires médicaux |
|||
|
Consultations/Visites de médecins généralistes |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
150 % |
200 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
130 % |
180 % |
|
Consultations/Visites de médecins spécialistes |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
170% |
220 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
150 % |
200 % |
|
Actes techniques médicaux |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
170 % |
200 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
150 % |
180 % |
|
Actes d'imagerie médicale |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
170 % |
200 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
150 % |
180 % |
|
Honoraires paramédicaux |
|||
|
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes |
100 % |
130 % |
150 % |
|
Masseurs-kinésithérapeutes |
130 % |
130 % |
150 % |
|
Analyses et examens de laboratoire |
|||
|
Analyses et examens de laboratoire |
100 % |
150 % |
200 % |
|
Médicaments |
|||
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) |
70 €/an |
80 €/an |
100 €/an |
|
Matériel médical |
|||
|
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) |
200 % |
200 % |
250 % |
|
Frais de transport en véhicule sanitaire |
|||
|
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) |
100% |
100% |
100% |
|
Dentaire |
|||
|
Soins et prothèses 100 % Santé (2) |
|||
|
Soins et prothèses 100 % Santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
|
Soins (hors 100 % Santé) |
|||
|
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Prothèses (hors 100 % Santé) |
|||
|
Panier Maitrisé |
|||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
375 % |
375 % |
400 % |
|
Prothèses amovibles |
375 % |
375 % |
400 % |
|
Prothèses provisoires |
375 % |
375 % |
400 % |
|
Inlay Core |
375 % |
375 % |
400 % |
|
Inlays onlays d'obturation |
150 % |
300 % |
400 % |
|
Panier Libre |
|||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
Dent visible : 300 % |
300 % |
400 % |
|
Dent non visible : 250 % |
300 % |
400 % |
|
|
Prothèses amovibles |
Dent visible : 300 % |
300 % |
400 % |
|
Dent non visible : 250 % |
300 % |
400 % |
|
|
Prothèses provisoires |
300 % |
300 % |
400 % |
|
Inlay Core |
200 % |
300 % |
400 % |
|
Inlays onlays d'obturation |
150 % |
250 % |
400 % |
|
Implantologie |
|||
|
Implants |
500 €/implant (limite 2 implants/an) |
500 €/implant (limite 2 implants/an) |
800 €/implant (limite 2 implants/an) |
|
Couronne sur implant |
200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
|
Orthodontie |
|||
|
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) |
250 % |
300 % |
400 % |
|
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
400 €/semestre |
450 €/semestre |
500 €/semestre |
|
Parodontologie |
|||
|
Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
100 €/an |
400 €/an |
|
|
Aides auditives |
|||
|
Equipements 100 % Santé |
|||
|
Equipements 100 % Santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
|
Equipements à tarif libre |
|||
|
Equipements à tarif libre pour les plus de 20 ans |
800 € |
900 € |
1 100 € |
|
Equipements à tarif libre pour les 20 ans et moins ou atteint de cécité |
1 400 € |
1 400 € |
1 400 € |
|
Frais d'entretien et réparation |
|||
|
Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale |
100 % |
100 % + 40 €/an |
100 % + 60 €/an |
|
Optique |
|||
|
Equipements 100 % Santé |
|||
|
Equipements 100 % Santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
|
Equipements à tarif libre |
|||
|
Monture |
50 € |
70 € |
100 € |
|
Verres |
Cf. grille optique |
Cf. grille optique |
Cf. grille optique |
|
Autres prestations optique |
|||
|
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables |
100 €/an |
125 €/an |
200 €/an |
|
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) |
400 €/an |
500 €/an |
600 €/an |
|
Grille optique (remboursement par verre) |
|||
|
Verre unifocal, sphérique |
|||
|
Sphère de - 6 à + 6 (simple) |
60 € |
80 € |
100 € |
|
Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) |
110 € |
150 € |
200 € |
|
Verre unifocal, sphéro-cylindrique |
|||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) |
60 € |
80 € |
100 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) |
60 € |
80 € |
100 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) |
110 € |
150 € |
200 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) |
110 € |
150 € |
200 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) |
110 € |
150 € |
200 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphérique |
|||
|
Sphère de - 4 à + 4 (complexe) |
150 € |
175 € |
200 € |
|
Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) |
200 € |
275 € |
350 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
|||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) |
150 € |
175 € |
200 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) |
150 € |
175 € |
200 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) |
200 € |
275 € |
350 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) |
200 € |
275 € |
350 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) |
200 € |
275 € |
350 € |
|
Autres postes |
|||
|
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale |
|||
|
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport |
100 % |
100 % + 75 €/an |
100 % + 150 €/an |
|
Allocation naissance/adoption |
|||
|
Allocation naissance/adoption |
150 € |
300 € |
|
|
Médecines additionnelles et de prévention |
|||
|
Médecine douce |
|||
|
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue |
2 séances/an (limite 40 €/séance) |
4 séances/an (limite 40 €/séance) |
5 séances/an (limite 40 €/séance) |
|
Diététicien |
3 séances/an (limite 20 €/séance) |
3 séances/an (limite 20 €/séance) |
|
|
Psychologue |
|||
|
Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an |
40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes |
40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes |
40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes |
|
Psychologue |
4 séances/an (limite 30 €/séance) |
6 séances/an (limite 30 €/séance) |
12 séances/an (limite 30 €/séance) |
|
Accompagnement psychologique et psychothérapeutique |
|||
|
Accompagnement psychologique et psychothérapeutique (sur prescription médicale) |
4 séances/an (limite 60 €/séance) |
4 séances/an (limite 60 €/séance) |
|
|
Actes refusés par la sécurité Sociale |
|||
|
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique |
80 €/an |
100 €/an |
120 €/an |
|
Contraception, tests de grossesse |
80 €/an |
80 €/an |
80 €/an |
|
Vaccin contre la grippe |
Frais réels |
Frais réels |
|
|
Aide à la reprise du sport après une ALD |
50 € par an |
50 € par an |
|
|
Prévention |
|||
|
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif |
183 €/acte |
183 €/acte |
183 €/acte |
|
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale |
100 % |
100 % |
100 % |
Le cahier des charges de l'appel d'offres inclura l'obligation pour le prestataire de proposer une option facultative à destination des agents affectés dans les départements d'outre-mer, en Polynésie française et en Corse visant à leur permettre de bénéficier d'un service d'assistance couvrant le rapatriement sanitaire.