ANNEXE 1
CONTENU DE LA DÉCLARATION
1° L'identification du déclarant :
a) Le nom et les prénoms ;
b) L'adresse postale, l'adresse électronique et les coordonnées téléphoniques ;
c) Les fonctions au titre desquelles le déclarant effectue la déclaration, ainsi que la date de nomination dans ces fonctions ;
d) Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé ;
2° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination donnant lieu à rémunération ou gratification :
a) L'identification de l'employeur ;
b) La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
c) La description des activités professionnelles ;
d) La rémunération ou gratification perçue annuellement ;
3° Les activités professionnelles exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination ayant donné lieu à une rémunération ou gratification d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :
a) L'identification de l'employeur ;
b) La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
c) La description des activités professionnelles ;
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination au cours des trois dernières années :
a) La dénomination de l'organisme ou de la société ;
b) La période pendant laquelle le déclarant a participé à l'organe dirigeant ;
c) La description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant ;
d) L'existence d'une rémunération ou gratification, dès lors que le montant de celle-ci est supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période ;
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :
a) La dénomination de la société ;
b) Le nombre de parts détenues et, le cas échéant, le pourcentage du capital social détenu ;
c) L'évaluation de la participation financière ;
d) L'existence d'une rémunération ou gratification supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période perçue dans les trois dernières années précédant la nomination ;
6° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
a) Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;
b) L'identification de l'employeur ;
c) La description de l'activité professionnelle ;
7° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période :
a) Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;
b) L'identification de l'employeur ;
c) La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
d) La description des activités professionnelles ;
8° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
a) Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin du déclarant ;
b) La dénomination de l'organisme ou de la société ;
c) La période pendant laquelle le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin a participé à l'organe dirigeant ;
d) La description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant ;
e) L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période ;
9° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
a) Les nom, prénoms et adresse électronique du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;
b) La dénomination de la société ;
c) Le nombre de parts détenues et, le cas échéant, le pourcentage du capital social détenu ;
d) L'évaluation de la participation financière ;
e) L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période.