ANNEXE 2
GRILLE DE GARANTIES
Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
|
Poste de soins |
Panier de l'accord interministériel |
Option 1 |
Option 2 |
|---|---|---|---|
|
Hospitalisation |
|||
|
Honoraires (1) |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
200 % |
250 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
180 % |
200 % |
|
Forfait journalier hospitalier |
|||
|
Forfait journalier hospitalier |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
|
Forfait hospitalier et frais de séjour |
|||
|
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
|
Frais de séjour |
100 % |
150 % |
200 % |
|
Chambre particulière (sans limitation de durée) |
|||
|
Court séjour et maternité |
50 €/nuit |
60 €/nuit |
100 €/nuit |
|
Soins de suite |
40 €/nuit |
50 €/nuit |
60 €/nuit |
|
Psychiatrie |
45 €/nuit |
55 €/nuit |
65 €/nuit |
|
Ambulatoire |
25 €/jour |
30 €/jour |
35 €/jour |
|
Frais d'accompagnant |
|||
|
Etablissement conventionné |
38,50 €/nuit |
40 €/nuit |
45 €/nuit |
|
Etablissement non conventionné |
25 €/nuit |
30 €/nuit |
35 €/nuit |
|
Autres |
|||
|
Autres |
- |
- |
- |
|
Soins courants |
|||
|
Honoraires médicaux |
|||
|
Consultations/Visites de médecins généralistes |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
200 % |
250 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
180 % |
200 % |
|
Consultations/Visites de médecins spécialistes |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
200 % |
250 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
180 % |
200 % |
|
Actes techniques médicaux |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
200 % |
250 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
180 % |
200 % |
|
Actes d'imagerie médicale |
|||
|
Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
200 % |
250 % |
|
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
180 % |
200 % |
|
Honoraires paramédicaux |
|||
|
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes |
100 % |
150 % |
200 % |
|
Masseurs-kinésithérapeutes |
130 % |
150 % |
200 % |
|
Analyses et examens de laboratoire |
|||
|
Analyses et examens de laboratoire |
100 % |
150 % |
200 % |
|
Médicaments |
|||
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % |
100 % |
100 % |
100 % |
|
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) |
70 €/an |
100 €/an |
150 €/an |
|
Matériel médical |
|||
|
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) |
200 % |
250 % |
350 % |
|
Frais de transport en véhicule sanitaire |
|||
|
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) |
100 % |
150 % |
200 % |
|
Dentaire |
|||
|
Soins et prothèses 100 % Santé (2) |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
|
Soins (hors 100 % Santé) |
|||
|
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) |
100 % |
100 % |
200 % |
|
Prothèses (hors 100 % Santé) |
|||
|
Panier Maitrisé |
|||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
375 % |
425 % |
475 % |
|
Prothèses amovibles |
375 % |
425 % |
475 % |
|
Prothèses provisoires |
375 % |
400 % |
450 % |
|
Inlay Core |
375 % |
400 % |
425 % |
|
Inlays onlays d'obturation |
150 % |
250 % |
375 % |
|
Panier Libre |
|||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % |
350 % |
475 % |
|
Prothèses amovibles |
Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % |
300 % |
475 % |
|
Prothèses provisoires |
300 % |
350 % |
450 % |
|
Inlay Core |
200 % |
250 % |
375 % |
|
Inlay Onlay d'obturation |
- |
||
|
Implantologie |
|||
|
Implants |
500 €/implant (limite 2 implants/an) |
600 €/implant (limite 2 implants/an) |
700 €/implant (limite 2 implants/an) |
|
Couronne sur implant |
200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
300 €/couronne (limite 2 couronnes/an) |
400 €/couronne (limite 2 couronnes/an) |
|
Orthodontie |
|||
|
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) |
250 % |
300 % |
450 % |
|
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
400 €/semestre |
400 €/semestre |
500 €/semestre |
|
Aides auditives |
|||
|
Equipements 100 % Santé (2) (3) |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
|
Equipements à tarif libre (3) |
800 € |
1 200 € |
1 500 € |
|
Petits équipements (piles…) |
- |
- |
52,50€/an |
|
Optique |
|||
|
Equipements 100 % Santé (2) |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
Remboursement total de la dépense engagée |
|
Equipements à tarif libre |
|||
|
Monture |
50 € |
75 € |
100 € |
|
Monture + Verres (cf. grille optique) |
1 Monture + 2 verres simples : 170 € 1 Monture + 2 verres complexes : 270 € ou 350 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 450 € |
1 Monture + 2 verres simples : 200 € 1 Monture + 2 verres complexes : 300 € ou 400 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 500 € |
1 Monture + 2 verres simples : 300 € 1 Monture + 2 verres complexes : 400 € ou 500 € 1 Monture + 2 verres très complexes : 600 € |
|
Autres prestations optique |
|||
|
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) |
100 €/an |
100 €/an |
200 €/an |
|
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) |
400 €/an |
450 €/an |
750 €/an |
|
Grille optique (par verre) |
|||
|
Verre unifocal, sphérique |
|||
|
Sphère de - 6 à + 6 (simple) |
60 € |
62,50 € |
100 € |
|
Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) |
110 € |
112,50 € |
150 € |
|
Verre unifocal, sphéro-cylindrique |
|||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) |
60 € |
62,50 € |
100 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) |
60 € |
62,50 € |
100 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) |
110 € |
112,50 € |
150 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) |
110 € |
112,50 € |
150 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) |
110 € |
112,50 € |
150 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphérique |
|||
|
Sphère de - 4 à + 4 (complexe) |
150 € |
162,50 € |
200 € |
|
Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) |
200 € |
212,50 € |
250 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
|||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) |
150 € |
162,50 € |
200 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) |
150 € |
162,50 € |
200 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) |
200 € |
212,50 € |
250 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) |
200 € |
212,50 € |
250 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) |
200 € |
212,50 € |
250 € |
|
Autres postes |
|||
|
Cures thermales acceptées SS |
|||
|
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport |
100 % |
100 % + 10 % PMSS |
100 % + 10 % PMSS |
|
Médecines additionnelles et de prévention |
|||
|
Médecine douce |
|||
|
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue |
2 séances/an (limite 40€/séance) |
4 séances/an (limite 50 €/séance) |
6 séances/an (limite 50 €/séance) |
|
Psychologue |
|||
|
Psychologue non remboursé par la Sécurité sociale |
4 séances/an (limite 30€/séance) |
5 séances/an (limite 50 €/séance) |
6 séances/an (limite 50 €/séance) |
|
Actes refusés SS |
|||
|
Vaccins |
80€/an |
80 €/an |
150 €/an |
|
Consultation diététique |
|||
|
Bilan parodontal |
|||
|
Ostéodensitométrie osseuse |
150 €/an |
||
|
Sevrage tabagique |
|||
|
Contraception, tests de grossesse |
80€/an |
80 €/an |
150 €/an |
|
Prévention |
|||
|
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif |
183 €/acte |
183 €/acte |
300 €/acte |
|
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale |
100 % |
100 % |
100 % |
|
(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques. (2) Tels que définis règlementairement. (3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment. (4) Pour la branche professionnelle et le panier de l'accord interministériel, le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur. |
|||
ANNEXE 3
PANIER DE SOINS ÉTRANGER
|
Nouvelle PSC |
||
|---|---|---|
|
PANIER DE SOINS ÉTRANGER |
||
|
Soins réalisés en France (panier de soins) |
Soins réalisés à l'étranger (les remboursements étant plafonnés à 300 000 €/an/bénéficiaire) |
|
|
SOINS COURANTS |
||
|
HONORAIRES MEDICAUX Consultations et visites généralistes |
||
|
Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
100 % BR 100 % BR |
90 % FR 90 % FR |
|
Consultations/Visites de médecins spécialistes |
||
|
Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
150 % BR 130 % BR |
90 % FR 90 % FR |
|
Actes techniques médicaux |
||
|
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
150 % BR 130 % BR |
90 % FR 90 % FR |
|
Actes d'imagerie médicale |
||
|
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
130 % BR 100 % BR |
90 % FR 90 % FR |
|
Honoraires paramédicaux |
||
|
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes |
100 % BR |
90 % FR |
|
Masseurs-kinésithérapeutes |
130 % BR 1re séance 40 € |
90 % FR |
|
Psychologues conventionnés, pris en charge par la sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an |
1re séance 40 € 30 €/séance |
1re séance 40 € - 30 €/séance (dans la limite de 8 séances, sans notion de prise en charge par la SS) |
|
Analyse et examens de laboratoire |
||
|
Analyse et examens de laboratoire |
100 % BR |
90 % FR |
|
Affection longue durée (Prise en charge 100 % SS Française) |
100 % FR |
|
|
CURES THERMALES |
||
|
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport |
100% BR |
100 % BRR |
|
PHARMACIE |
||
|
Médicaments à service médical rendu majeur ou important |
100 % BR |
90 % FR |
|
Médicaments à service médical rendu modéré |
100 % BR |
90 % FR |
|
Médicaments à service médical faible |
100 % BR |
90 % FR |
|
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) |
70 €/an |
100 €/an |
|
Frais de transport |
||
|
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) |
100 % BR |
90 % FR |
|
Matériel médical |
||
|
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) |
200% BR |
150% BRR |
|
DENTAIRE |
||
|
Soins et prothèses dentaires 100% santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
- |
|
Soins dentaires |
100 % BR |
90 % FR |
|
Prothèses (hors 100% Santé) |
||
|
Panier Maitrisé |
||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
375 % BR |
320 % BRR |
|
Prothèses amovibles |
375 % BR |
320 % BRR |
|
Prothèses provisoires |
375 % BR |
320 % BRR |
|
Inlay Core |
375 % BR |
320 % BRR |
|
Inlays onlays d'obturation |
150 % BR |
140 % BRR |
|
Panier aux tarifs libres |
||
|
Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
320 % BRR |
|
Prothèses amovibles |
Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
320 % BRR |
|
Prothèses provisoires |
300 % BR |
320 % BRR |
|
Inlay Core |
200 % BR |
140 % BRR |
|
Inlays onlays d'obturation |
200 % BR |
140 % BRR |
|
Implantologie |
||
|
Implants (limite 2 implants/an) |
500 €/implant |
500 €/implant |
|
Couronne sur implant (limite 2 couronnes/2 ans) |
200 €/couronne |
200 €/couronne |
|
Prothèses dentaires non pris en charge par la SS |
||
|
Prothèses dentaires non pris en charge par la SS |
- |
225 % BRR |
|
Orthodontie |
||
|
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) |
250 % BR |
255 % BRR |
|
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
400 €/semestre |
225 % BRR |
|
OPTIQUE |
||
|
OPTIQUE |
||
|
Equipements 100% Santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
- |
|
Equipements à tarif libre Monture |
||
|
Verres |
50 € Cf. grille optique |
100 € Cf. grille optique |
|
Autres prestations optique |
||
|
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables |
100 €/an |
130 €/an |
|
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) |
400 €/an |
400 €/an |
|
Grille optique |
||
|
Type de verre (remboursement par verre) |
||
|
Verre unifocal, sphérique |
||
|
Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple) |
60 € |
125 € |
|
Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe) |
110 € |
300 |
|
Verre unifocal, sphéro-cylindrique |
||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple) |
60 € |
125 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple) |
60 € |
125 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe) |
110 € |
300 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe) |
110 € |
300 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe) |
110 € |
300 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphérique |
||
|
Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe) |
150 € |
300 € |
|
Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
350 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe) |
150 € |
300 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe) |
150 € |
300 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
350 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
350 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
350 € |
|
AIDES AUDITIVES |
||
|
Prothèses auditives |
||
|
Equipements 100% Santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
- |
|
Equipements à tarif libre (<= 20 ans) |
1 400 € |
1 200 € |
|
Equipements à tarif libre (> 20 ans) |
800 € |
1 200 € |
|
HOSPITALISATION |
||
|
HOSPITALISATION |
||
|
Frais de séjour |
100 % BR |
90 % FR |
|
Honoraires médecin |
||
|
Conventionnés adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
150 % BR |
90 % FR |
|
Conventionnés non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
130 % BR |
90 % FR |
|
Forfait journalier hospitalier |
||
|
Forfait journalier hospitalier |
100% FR |
- |
|
Forfait hospitalier |
||
|
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) |
100% FR |
- |
|
Forfait patient urgence (FPU) |
||
|
Forfait patient urgence (FPU) |
100% FR |
- |
|
Chambre particulière (sans limitation de durée) |
||
|
Court séjour et maternité |
50 €/nuit |
68 €/nuit |
|
Soins de suite |
40 €/nuit |
68 €/nuit |
|
Psychiatrie |
45 €/nuit |
68 €/nuit |
|
Ambulatoire |
25 €/jour |
25 €/jour |
|
Frais d'accompagnant |
||
|
Etablissement conventionné |
38,50 €/nuit |
38,50 €/nuit |
|
Etablissement non conventionné |
25 €/nuit |
38,50 €/nuit |
|
AUTRES POSTES |
||
|
Médecines additionnelles et de prévention |
||
|
Médecine douce |
||
|
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue (limité à 2 séances/an) |
30 €/séance |
30 €/séance |
|
Actes refusées par la sécurité Sociale |
||
|
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique |
80 €/an |
80 €/an |
|
Contraception, tests de grossesse |
80 €/an |
80 €/an |
|
Prévention |
||
|
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif |
183 €/acte |
183 €/acte |
|
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale |
100 % BR |
100% BRR |
|
Services spécifiques |
||
|
Rapatriement sanitaire |
Oui |
Oui |