Autres renseignements
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Je sous-traite une partie de mon activité : Oui □ Non □ Si oui, je communique une copie de mon contrat de sous-traitance à l'appui de ma demande. Je souhaite proposer le dispositif du « permis à 1 euro par jour » : Oui □ Non □ Si oui, cette contrepartie nécessite la signature d'une convention « permis à 1 euro par jour ». Je souhaite proposer la formation requise pour les titulaires de la catégorie B du permis de conduire en vue de la conduite d'un ensemble composé d'un véhicule tracteur relevant de la catégorie B auquel est attelée une remorque dont le poids total autorisé en charge (PTAC) est supérieur à 750 kilogrammes, lorsque la somme des PTAC du véhicule tracteur et de la remorque est supérieure à 3 500 kilogrammes sans excéder 4 250 kilogrammes dite B96 : Oui □ Non □ Si oui, cette contrepartie nécessite une demande d'extension de catégorie de mon agrément. La mise en œuvre des autres contreparties au label ne nécessite pas démarche supplémentaire. |
Les documents à fournir sont :
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La liste exhaustive des sites dépendant du numéro d'enregistrement de la déclaration d'activité concernée avec mention a minima numéro(s) d'agrément, localisation du/des sites et enseigne(s). |
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Un organigramme nominatif et fonctionnel de l'établissement agréé. |
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Le dernier bilan pédagogique et financier. |
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Dans le cadre de la demande de renouvellement au label « qualité des formations au sein des écoles de conduite » et de la certification Qualiopi, le titulaire de l'agrément préfectoral, cité ci-dessus, s'engage à faciliter l'audit de renouvellement au sein de son établissement.
En cas de renouvellement du label, il s'engage à :
- faciliter les audits ;
- autoriser le ministère de l'intérieur à publier sur le site internet de sécurité routière les coordonnées de son établissement/association ;
- respecter les exigences du label ;
- respecter l'utilisation du logo du label « qualité des formations au sein des écoles de conduite » et du logo « Qualiopi » conformément à la réglementation en vigueur ;
- autoriser le ministère de l'intérieur à transmettre au ministère chargé de la formation professionnelle les coordonnées de son établissement dès lors qu'il dispose d'un numéro de déclaration d'activité et de la certification « Qualiopi » ;
- respecter les exigences de la certification Qualiopi et son périmètre restreint à l'enseignement de la conduite ;
- informer le ministère en charge de la sécurité routière de tout changement de situation.
J'atteste qu'à la date de la demande je n'ai pas conclu un contrat de certification avec un autre organisme certificateur pour la catégorie d'actions de formation sollicitée ni fait l'objet d'un refus ou d'un retrait de certification de moins de trois mois sur cette catégorie.
Fait à , le
Nom et prénom du titulaire de l'agrément :
Signature :
Avertissement : la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès, de rectification et d'effacement pour les données vous concernant auprès du service en charge de l'éducation routière où la demande a été faite.
Tout usage ou falsification de documents est puni d'UN AN d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende. Toute adhésion au label obtenue dans de telles conditions sera annulée.
Tout affichage d'un label de qualité sans en avoir obtenu l'autorisation nécessaire est puni de DEUX ANS d'emprisonnement et de 300 000 euros d'amende.
Article 441-7 du code pénal :
« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. »
Article L. 121-4 du code de la consommation :
« Sont réputées trompeuses, au sens des articles L. 121-2 et L. 121-3, les pratiques commerciales qui ont pour objet : […]
2° D'afficher un certificat, un label de qualité ou un équivalent sans avoir obtenu l'autorisation nécessaire ; […] »
Article L. 132-2 du code de la consommation :
« Les pratiques commerciales trompeuses mentionnées aux articles L. 121-2 à L. 121-4 sont punies d'un emprisonnement de deux ans et d'une amende de 300 000 euros. Le montant de l'amende peut être porté, de manière proportionnée aux avantages tirés du délit, à 10 % du chiffre d'affaires moyen annuel, calculé sur les trois derniers chiffres d'affaires annuels connus à la date des faits, ou à 50 % des dépenses engagées pour la réalisation de la publicité ou de la pratique constituant ce délit. »
Formulaire audit de surveillance du label « Qualité des formations au sein des écoles de conduite » et certification Qualiopi
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Le label et la certification sont valables trois ans à compter de la signature du contrat de labellisation et du certificat Qualiopi. L'audit de surveillance est organisé entre le 14e et le 22e mois qui suivent la signature du contrat de labellisation. L'audit de surveillance est organisé à distance ou sur site. Tout faux élément renseigné dans ce formulaire pourra justifier un retrait du label et exposera son auteur à des poursuites pénales. Ce formulaire est renseigné par le titulaire de l'agrément accompagné des pièces justificatives permettant la réalisation de l'audit de surveillance. |
Renseignements concernant le demandeur (titulaire de l'agrément préfectoral)
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Nom(s) de famille : Nom d'usage : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité Adresse personnelle : Code postal : Ville : Téléphone : Téléphone portable : Courriel : |
Renseignements concernant l'établissement agréé
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□ Etablissement d'enseignement de la conduite et de la sécurité routière (Arrêté du 8 janvier 2001 relatif à l'exploitation des établissements d'enseignement, à titre onéreux, de la conduite des véhicules à moteur et de la sécurité routière) (*). □ Association s'appuyant sur la formation à la conduite et à la sécurité routière pour faciliter l'insertion ou la réinsertion sociale ou professionnelle (Arrêté du 8 janvier 2001 relatif aux conditions d'agrément des associations qui s'appuient sur la formation à la conduite et à la sécurité routière pour faciliter l'insertion ou la réinsertion sociale ou professionnelle) (*). (*) cocher la case correspondante |
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Nom ou raison sociale : Numéro d'enregistrement au répertoire SIREN : Enseigne : N° d'agrément : N° de déclaration d'activité ou la preuve du dépôt de la demande d'enregistrement de la déclaration d'activité datant de moins de 3 mois le cas échéant (*) Nombre de sites rattachés au numéro d'enregistrement de la déclaration d'activité tout département confondu : Adresse de l'établissement : Code postal : Ville : Téléphone de l'établissement : Téléphone portable : Adresse du site internet ou de la page internet de l'établissement : Formations dispensées : Nombre de formateurs (en ETP) : |
(*) Le numéro de déclaration d'activité permet aux établissements labellisés « qualité des formations au sein des écoles de conduite », également organismes de formation, d'obtenir la certification « Qualiopi » afin de bénéficier des fonds publics ou mutualisés de la formation professionnelle continue.