ANNEXE 2
TABLEAU GARANTIES OPTIONNELLES
|
Grilles de garanties |
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Les garanties (Base et Options) sont responsables, et seront donc adaptées en cas d'évolution réglementaire du cadre des contrats responsables. |
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GARANTIES CIBLES POUR 2025 |
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BASE |
OPTION A |
OPTION B |
OPTION C |
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HOSPITALISATION |
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|
Honoraires médecin |
||||
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Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
150% BR |
180% BR |
180% BR |
250% BR |
|
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
130% BR |
150% BR |
150% BR |
200% BR |
|
Forfait journalier hospitalier |
||||
|
Forfait journalier hospitalier |
100% FR |
100% FR |
100% FR |
100% FR |
|
Forfait hospitalier |
||||
|
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) |
100% FR |
100% FR |
100% FR |
100% FR |
|
Frais de séjour |
||||
|
Frais de séjour |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
100 % BR |
|
Forfait patient urgence (FPU) |
100% FR |
100% FR |
100% FR |
100% FR |
|
Chambre particulière (sans limitation de durée) |
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|
Court séjour et maternité |
50 € / nuit |
50 € / nuit |
60 € / nuit |
65 € / nuit |
|
Soins de suite |
40 € / nuit |
40 € / nuit |
45 € / nuit |
50 € / nuit |
|
Psychiatrie |
45 € / nuit |
45 € / nuit |
55 € / nuit |
65 € / nuit |
|
Ambulatoire |
25 € / jour |
25 € / jour |
25 € / jour |
30 € / jour |
|
Frais d'accompagnant |
||||
|
Etablissement conventionné |
38,50 € / nuit |
38,50 € / nuit |
38,50 € / nuit |
38,50 € / nuit |
|
Etablissement non conventionné |
25 € / nuit |
25 € / nuit |
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SOINS COURANTS |
||||
|
HONORAIRES MEDICAUX |
||||
|
Consultations et visites généralistes |
||||
|
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
100% BR |
100% BR |
150% |
180% BR |
|
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
100% BR |
100% BR |
115% |
150% BR |
|
Consultations / Visites de médecins spécialistes |
||||
|
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
150% BR |
150% BR |
180% BR |
250% BR |
|
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
130% BR |
130% BR |
150% BR |
200% BR |
|
Actes techniques médicaux |
||||
|
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
150% BR |
150% BR |
180% BR |
250% BR |
|
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
130% BR |
130% BR |
150% BR |
200% BR |
|
Actes d'imagerie médicale |
||||
|
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
130% BR |
130% BR |
150% BR |
170% BR |
|
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO |
100% BR |
100% BR |
130% BR |
150% BR |
|
Honoraires paramédicaux |
||||
|
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes |
100% BR |
100% BR |
115% BR |
130% BR |
|
Masseurs-kinésithérapeutes |
130% BR |
130% BR |
150% BR |
170% BR |
|
Analyse et examens de laboratoire |
||||
|
Analyse et examens de laboratoire |
100% BR |
100% BR |
120% BR |
150% BR |
|
PHARMACIE |
||||
|
Médicaments à service médical rendu majeur ou important |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
|
Médicaments à service médical rendu modéré |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
|
Médicaments à service médical faible |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
|
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) |
70€ / an |
70€ / an |
150 € / an |
150€ / an |
|
Frais de transport |
||||
|
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
|
Matériel médical |
||||
|
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) |
200% BR |
200% BR |
225% |
225% |
|
DENTAIRE |
||||
|
Soins et prothèses dentaires 100% santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
|||
|
Soins hors 100% santé |
||||
|
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
|
Parodontologie non remboursée |
250 euros / an |
|||
|
Prothèses (hors 100% Santé) |
||||
|
Panier Maitrisé |
||||
|
Prothèses fixes (couronnes) |
375% BR |
400% BR |
415% BR |
460 % BR |
|
Prothèses fixes (bridge) |
375% BR |
425% BR |
470% BR |
585% BR |
|
Prothèses amovibles |
375% BR |
400% BR |
415% BR |
460% BR |
|
Prothèses provisoires |
375% BR |
500% BR |
600% BR |
600% BR |
|
Inlay Core |
375% BR |
375% BR |
375% BR |
375% BR |
|
Inlays onlays d'obturation |
150% BR |
160% BR |
170 % BR |
370 % BR |
|
Panier aux tarifs libres |
||||
|
Prothèses fixes (couronnes) |
Dent visible : 300% BR Dent non visible : 250% BR |
350% BR |
415% BR |
460% BR |
|
Prothèses fixes (bridge) |
375% BR |
470% BR |
585% BR |
|
|
Prothèses amovibles |
300% BR |
320% BR |
420% BR |
|
|
Prothèses sur implant |
325% BR |
350% BR |
500% BR |
|
|
Prothèses provisoires |
300% BR |
450% BR |
600% BR |
600% BR |
|
Inlay Core |
200% BR |
200% BR |
200% BR |
200% BR |
|
Inlays onlays d'obturation |
200% BR |
250% BR |
280% BR |
370% BR |
|
Implantologie |
||||
|
Implants (limite 2 implants / an) |
500 € / implant |
750 € / implant |
1000 € / implant |
1000 € / implant |
|
Couronne sur implant (limite 2 couronnes / 2 ans) |
200 € / couronne |
300 € / couronne |
375,25 € / couronne |
400 € / couronne |
|
Orthodontie |
||||
|
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) |
250% BR |
275% BR |
310% BR |
350% BR |
|
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
400 € / semestre |
450 € / semestre |
500 € / semestre |
540 € / semestre |
|
AIDES AUDITIVES |
||||
|
Prothèses auditives |
||||
|
Equipements 100% Santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
|||
|
Equipements à tarif libre (<= 20 ans) |
1 400 € |
1 400 € |
1 590 € |
1 590 € |
|
Equipements à tarif libre (> 20 ans) |
800 € |
800 € |
890 € |
1 130 € |
|
OPTIQUE |
||||
|
OPTIQUE |
||||
|
Equipements 100% Santé |
Remboursement total de la dépense engagée |
|||
|
Equipements à tarif libre |
||||
|
Monture |
50 € |
65 € |
80 € |
100 € |
|
Verres |
Cf. grille optique |
Cf. grille optique |
Cf. grille optique |
Cf. grille optique |
|
Autres prestations optique |
||||
|
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables |
100 € / an |
115 €/an |
130 €/an |
250 €/an |
|
Lentilles à très forte correction non prise en charge par la SS |
- |
- |
300 € |
|
|
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) |
400 € / an |
450 € / an |
500 € / an |
500 € / an |
|
Prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie |
- |
100% BR |
100% BR |
100%BR |
|
Grille optique |
||||
|
Type de verre (remboursement par verre) |
||||
|
Verre unifocal, sphérique |
||||
|
Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple) |
60 € |
75 € |
85 € |
100 € |
|
Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe) |
110 € |
130 € |
160 € |
180 € |
|
Verre unifocal, sphéro-cylindrique |
||||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple) |
60 € |
75 € |
85 € |
100 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple) |
60 € |
75 € |
85 € |
100 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe) |
110 € |
130 € |
160 € |
180 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe) |
110 € |
130 € |
160 € |
180 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe) |
110 € |
130 € |
160 € |
180 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphérique |
||||
|
Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe) |
150 € |
155 € |
160 € |
180 € |
|
Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
220 € |
250 € |
300 € |
|
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
||||
|
Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe) |
150 € |
155 € |
160 € |
180 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe) |
150 € |
155 € |
160 € |
180 € |
|
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
220 € |
250 € |
300 € |
|
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
220 € |
250 € |
300 € |
|
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe) |
200 € |
220 € |
250 € |
300 € |
|
AUTRES POSTES |
||||
|
Médecines additionnelles et de prévention |
||||
|
CURES THERMALES |
||||
|
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport |
100% BR |
100% BR |
100% BR |
100% BR + 200 € |
|
Médecine douce (praticien disposant d'un identifant ADELI ou inscrit au RPPS) |
||||
|
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue |
40 € / séance (dans la limite de 2 par an) |
45 € / séance (dans la limite de 5 par an) |
45 € / séance (dans la limite de 5 par an) |
50 € / séance (dans la limite de 5 par an) |
|
Diététicien, épithésiste, ergothérapeuthe, manipulateur ERM, oculariste, orthésiste, orthopédiste, orthophoniste, orthoprothésiste, orthoptiste, podo-orthésiste, psychothérapeuthe |
- |
|||
|
Psychologue |
||||
|
Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an |
40 € pour la 1ère séance / 30 € pour les 7 séances restantes |
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|
Consultations de psychologie non pris en charge par la Sécurité sociale (psychologue inscrit sur le répertoire ADELI) |
20 €/ séance (dans la limite de 5 par an) |
30 €/ séance (dans la limite de 5 par an) |
50 € / séance (dans la limite de 5 par an) |
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|
Actes refusées par la sécurité Sociale |
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|
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique |
80 €/ an |
100 €/ an |
150 €/ an |
150 €/ an |
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Contraception, tests de grossesse |
80 €/ an |
100 €/ an |
150 €/ an |
150 €/ an |
|
Prévention |
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Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif |
183 € / acte |
183 € / acte |
183 € / acte |
183 € / acte |
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Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR |
100 % BR |
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FORFAIT SPORT SANTÉ |
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Activité Physique Adaptée (APA) sur prescription médicale pour les patients atteints d'une affection de longue durée et dispensée par un professionnel autorisé (au sens des dispositions des articles L1172-1 et D 1172-2 du Code de la santé publique) |
- |
120 € |
120 € |
240 € |