Bénéficiaires
3.1. Bénéficiaires à titre obligatoire
Le régime complémentaire obligatoire de frais de santé s'applique aux agents dits « actifs » qui sont employés et rémunérés par l'une des entités mentionnées au préambule du présent accord.
L'article 2 du décret du 22 avril 2022 liste spécifiquement les agents concernés (y compris les agents des établissements et autorités indépendantes). Il s'agit entre autres :
- des fonctionnaires titulaires et stagiaires ;
- des élèves et stagiaires du cycle préparatoire employés et rémunérés par l'INSP ;
- des agents contractuels de droit public et ceux de droit privé (si ces derniers ne sont pas couverts par un contrat collectif obligatoire) ;
- des apprentis ;
- des ouvriers de l'Etat.
Les agents conservent l'obligation d'adhésion au dispositif même lorsqu‘ils se trouvent dans l'une des situations suivantes :
- congé parental ;
- disponibilité pour raison de santé, congé sans rémunération pour raison de santé ou congé sans salaire pour raison de santé, de maternité ou lié aux charges parentales ;
- congé de proche aidant, congé de présence parentale et congé de solidarité familiale ;
- congé de formation professionnelle.
3.2. Bénéficiaires à titre facultatif
Les agents retraités ainsi que les ayants droit des agents actifs ou retraités peuvent décider d'adhérer au contrat collectif objet du présent accord.
Une information relative à la mise en place du contrat collectif sera communiquée aux bénéficiaires retraités relevant du périmètre sur la base des données à disposition de l'employeur au moment de la mise en place du contrat.
Seront affiliés au régime ainsi mis en place les ayants droit d'un bénéficiaire actif ou d'un bénéficiaire retraité :
- conjoint non séparé de corps ;
- partenaire de PACS ;
- concubin ;
- enfant ou petit-enfant d'un bénéficiaire actif ou d'un bénéficiaire retraité, ou de leur conjoint ou de leur partenaire de PACS ou vivant en concubinage avec eux, ou enfant confié par décision de justice aux mêmes personnes, à leur charge et ne bénéficiant pas d'un autre régime ou dispositif de protection sociale complémentaire au titre de leur activité professionnelle, et qui est :
- agé de moins de 21 ans ;
- agé de moins de 25 ans, s'il justifie de la poursuite de ses études, est en contrat d'apprentissage ou est demandeur d'emploi ;
- reconnu handicapé par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées.
Le conjoint survivant au sens du 1° de l'article 5 du décret du 22 avril 2022 et l'enfant orphelin du bénéficiaire actif ou du bénéficiaire retraité décédé, titulaire d'une pension de réversion ou d'orphelin, conserve, à sa demande, la qualité de bénéficiaire ayant droit après le décès du bénéficiaire actif ou du bénéficiaire retraité. Sa demande d'adhésion est formulée dans le délai d'un an à compter du décès.
3.3. Cas de dispenses d'adhésion (sur présentation de justificatifs)
Par dérogation au caractère obligatoire du présent régime, certains agents répondant aux situations mentionnées ci-après, peuvent être dispensés d'adhésion :
- les agents bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
- les agents couverts par un contrat individuel en complémentaire santé, jusqu'à la date d'échéance de ce contrat dans la limite de douze mois ;
- les agents en contrat à durée déterminée (CDD) s'ils bénéficient d'une couverture individuelle ;
- les agents bénéficiaires par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit :
- d'un dispositif de couverture collective à adhésion obligatoire mis en place dans une entreprise de droit privé, que l'adhésion des ayants droit au dit dispositif soit obligatoire ou facultative ;
- d'une couverture individuelle financée par le « versement santé » d'un employeur privé ;
- du régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;
- d'une couverture collective dans la fonction publique territoriale ou hospitalière.
Les agents remplissant les conditions d'une des dérogations ci-dessus doivent formuler leur demande par écrit (cf. annexe 1), accompagnée des justificatifs nécessaires, auprès de l'Employeur qui conservera les demandes de dispenses et les justificatifs y afférents.
Les demandes de dispenses devront comporter la mention selon laquelle l'agent a été préalablement informé des conséquences de son choix. Le maintien des dérogations est subordonné à la fourniture annuelle des justificatifs à l'Employeur, à défaut, les agents concernés seront immédiatement affiliés au régime.
3.4. Bénéficiaires du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle
Conformément aux dispositions de l'article 21 du décret du 22 avril 2022, les cotisations des bénéficiaires relevant du régime local d'assurance maladie complémentaire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle sont minorées en proportion du financement des garanties complémentaires déjà prises en charge par ce régime.
Pour le calcul de la cotisation d'équilibre, l'impact de la solidarité sur les retraités sera calculé tout régime confondu et le montant intégré à la cotisation d'équilibre du régime local sera identique à celui du régime général.