ANNEXE 2
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE TÉLÉTRAVAIL
□ Demande initiale □ Demande de modification
NOM : Prénom :
Corps : Grade :
Service : Lieu d'affectation :
Je souhaite exercer mes activités en télétravail,
A compter du :
Durée sollicitée (inscrire « sans durée » si c'est pour une durée indéterminée) :
Jours sollicités (jours fixes et/ou nombre de jours par semaine, mois, année) :
Matériel(s) en votre possession :
Type et numéro CTI
Téléphone portable
Matériel(s) supplémentaires :
Ecran
Clavier
Souris
Casque d'audio/visioconférence
Lieu(x) d'exercice du télétravail :
Fait à , le
Signature de l'agent :
Avis du supérieur hiérarchique direct
□ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE
Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable :
Décision du chef de service
□ FAVORABLE □ DÉFAVORABLE
Observations éventuelles : Motivation si avis défavorable :
Rappel : « Le refus opposé à une demande d'autorisation de télétravail ainsi que l'interruption du télétravail à l'initiative de l'administration doivent être motivés et précédés d'un entretien » (article 5 du décret du 11 février 2016).
Pièces à joindre à la demande :
- un certificat de conformité ou à défaut une attestation sur l'honneur justifiant que l'installation électrique de son espace de travail est conforme aux normes de sécurité ;
- une attestation sur l'honneur précisant qu'il dispose d'un espace adapté et qu'il travaille dans de bonnes conditions ;
- une attestation, le cas échéant sur l'honneur de connexion internet fixe ou mobile permettant l'exercice du télétravail ;
- charte signée utilisateur SPAN, NOEMI, CLIP...