Le formulaire de collecte de l'identité et des données non identifiantes du tiers donneur figurant en annexe B de l'arrêté du 29 août 2022 susvisé est ainsi modifié :
1° A la rubrique « état général au moment du don », la ligne :
«
|
Comment est votre état de santé général ? |
-Très bon -Bon -Assez bon -Mauvais -Très mauvais |
»
est remplacée par la ligne :
«
|
Quel est votre état de santé général ? |
-Très bon -Bon -Moyen -Mauvais -Très mauvais |
»
et la ligne :
«
|
Quel est votre état de santé psychologique entre 0 et 10 ? (10 très bon et 0 très mauvais) |
Nombre |
»
est remplacée par la ligne :
«
|
Quel est votre état de santé psychologique ? |
-Très bon -Bon -Moyen -Mauvais -Très mauvais |
» ;
2° A la rubrique « motivation du don », le tableau est remplacé par le tableau suivant :
«
|
Label |
Valeurs |
|---|---|
|
J'ai entendu parler du don de gamètes |
-Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …) -Par les médias ou les réseaux sociaux -Par un professionnel de santé -Par une association -Autre -Ne se prononce pas |
|
Si autre, veuillez préciser |
Texte libre rédigé par les soins du donneur |
|
Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité |
-Oui -Non -Ne se prononce pas |
|
Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes |
-Oui -Non -Ne se prononce pas |
|
Si oui, il s'agit |
-D'une personne de ma famille -D'un ami ou d'une amie -D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e) -Ne se prononce pas |
|
J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement |
-Oui -Non -Ne se prononce pas |
|
Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s) |
-Oui -Non -Ne se prononce pas |
|
Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations |
-Oui -Non -Ne se prononce pas |
|
Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse |
-Oui -Non -Ne se prononce pas |
|
Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons |
-Oui -Non -Ne se prononce pas |
|
Précisez votre motivation |
Texte libre rédigé par les soins du donneur |
|
Courrier joint |
Texte libre rédigé par les soins du donneur numérisé au format PDF |
» ;
3° La « Liste des catégories socio-professionnelles » de l'annexe est remplacée par le tableau suivant :
«
|
10 |
Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture |
Agriculteurs |
|
21 |
Artisans |
Artisans |
|
22 |
Commerçants et assimilés |
Commerçants et assimilés |
|
23 |
Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes |
Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes |
|
31 |
Professions libérales |
Professions libérales |
|
33 |
Cadres administratifs et techniques de la fonction publique |
Cadres de la fonction publique |
|
34 |
Professeurs et professions scientifiques supérieures |
Professeurs et professions scientifiques |
|
35 |
Professions de l'information, de l'art et des spectacles |
Professions de l'information, de l'art et des spectacles |
|
37 |
Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise |
Cadres administratifs et commerciaux |
|
38 |
Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise |
Cadres techniques d'entreprise |
|
42 |
Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport |
Professions de l'enseignement primaire et professionnel |
|
43 |
Professions intermédiaires de la santé et du travail social |
Intermédiaires de la santé et du travail social |
|
44 |
Ministres du culte et religieux consacrés |
Religieux |
|
45 |
Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité) |
Intermédiaires de la fonction publique |
|
46 |
Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises |
Intermédiaires des entreprises |
|
47 |
Techniciens |
Techniciens |
|
48 |
Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative) |
Agents de maîtrise de production |
|
52 |
Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé |
Employés de la fonction publique |
|
53 |
Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée |
Policiers, militaires et agents de sécurité privée |
|
54 |
Employés administratifs d'entreprise |
Employés administratifs d'entreprise |
|
55 |
Employés de commerce |
Employés de commerce |
|
56 |
Personnels des services directs aux particuliers |
Personnels des services aux particuliers |
|
62 |
Ouvriers qualifiés de type industriel |
Ouvriers qualifiés de type industriel |
|
63 |
Ouvriers qualifiés de type artisanal |
Ouvriers qualifiés de type artisanal |
|
64 |
Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers |
Conducteurs du transport |
|
65 |
Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier) |
Conducteurs d'engins et magasiniers |
|
67 |
Ouvriers peu qualifiés de type industriel |
Ouvriers peu qualifiés de type industriel |
|
68 |
Ouvriers peu qualifiés de type artisanal |
Ouvriers peu qualifiés de type artisanal |
|
69 |
Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture |
Ouvriers agricoles |
|
71 |
Anciens agriculteurs exploitants |
|
|
72 |
Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise |
|
|
74 |
Anciens cadres |
|
|
75 |
Anciennes professions intermédiaires |
|
|
77 |
Anciens employés |
|
|
78 |
Anciens ouvriers |
|
|
81 |
Chômeurs n'ayant jamais travaillé |
|
|
83 |
Militaires du contingent |
|
|
84 |
Élèves, étudiants |
|
|
85 |
Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) |
|
|
86 |
Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) |
».