* Date de l'état récapitulatif, établi par le professionnel à l'issue de travaux, mentionnant les systèmes isolants mis en place et les points singuliers isolés :
Cette opération n'est pas cumulable avec les opérations relevant des fiches RES-CH-103 « Réhabilitation d'un poste de livraison de chaleur d'un bâtiment tertiaire » et RES-CH-104 « Réhabilitation d'un poste de livraison de chaleur d'un bâtiment résidentiel » lorsqu'elle concerne le primaire de la sous-station.
B. - Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
* Nom du signataire : Prénom du signataire :
* Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
* Raison sociale du bénéficiaire :
* N° SIREN du bénéficiaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de n° de SIREN en cochant cette case : □
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
* Fonction du signataire :
* Adresse :
Complément d'adresse :
* Code postal : _ _ _ _ _
* Ville :
Pays :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
* Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie :
□ Je suis le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place l'opération d'économies d'énergie ; ou la personne recevant le service acheté ;
□ Je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des équipements installés, ou l'affectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou, à défaut, une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de l'opération et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci ;
- qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie.
Fait à
* Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
* Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales son cachet et la signature du représentant
C. - Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre
* Nom du signataire : Prénom du signataire :
* Fonction du signataire :
* Raison sociale :
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
* Adresse :
Code postal : _ _ _ _ _
Ville :
Pays :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
* En tant que représentant de l'entreprise :
□ ayant mis en œuvre ; ou
□ ayant assuré la maîtrise d'œuvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
- que le réseau de chaleur est existant depuis au moins un an à la date d'engagement de l'opération ;
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou, à défaut, une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
- que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées.
Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à
* Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
* Cachet et signature du professionnel
Le cadre D ci-dessous, prenant place après les parties B et C de l'attestation sur l'honneur, est à remplir par le professionnel gestionnaire du réseau si celui-ci est différent du professionnel ayant mis en œuvre le raccordement ; ce dernier remplissant la partie C de l'attestation sur l'honneur.
D. - Professionnel gestionnaire du réseau
* Nom du signataire : Prénom du signataire :
* Fonction du signataire :
* Raison sociale :
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
* Adresse :
Code postal : _ _ _ _ _
Ville :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
* En tant que représentant de l'entreprise gestionnaire du réseau, j'atteste sur l'honneur :
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment les extraits d'intérêts du contrat de fourniture de chaleur ;
- que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie en ce qui concerne le raccordement et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
- que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées.
Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à
* Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
* Cachet et signature du professionnel