ANNEXE II
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
Concours de maître de conferences des universités de médecine generale
(Décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008)
Déclaration de candidature
JE SOUSSIGNÉ(E)
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénoms : Date de naissance : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
Nationalité :
Adresse personnelle :
Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) :
N° Rue : Code postal : I__I__I__I__I__I
Commune : Téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse professionnelle :
Etablissement ou organisme :
N° Rue : Code postal : I__I__I__I__I__I
Commune : Téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse électronique : .
DEMANDE À PARTICIPER AU CONCOURS DE MAÎTRE DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS DE MÉDECINE GÉNÉRALE (MCUMG) AU TITRE DE L'ARTICLE 10 DU STATUT
Numéro de l'emploi :
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé (e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
Fait à le
Signature
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.