ANNEXE III
MODÈLE DE MANDAT
Je, soussigné(e), , demeurant à .
DONNE POUVOIR ET MANDATE
, demeurant à .
POUR :
- effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale.
OU
- effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale.
Fait à , le
Le Mandant :
(personne qui donne le mandat)
(Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention « Bon pour mandat » et de la signature originale)
Le Mandataire :
(personne qui est mandatée) (Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention « Bon pour acceptation » et de la signature originale)