Fait à, en deux exemplaires originaux,
le
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La Caisse sise, |
M/ Mme psychologue partenaire du dispositif sus-cité, domicilié (e), dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié] |
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représentée par |
La Structure,
domiciliée à
représentée par
Si exercice [salarié]
(1) CPAM Caisse primaire d'Assurance maladie
(2) CGSS : Caisse générale de la Sécurité Sociale
(3) CCSS : Caisse commune de Sécurité Sociale
(4) MSA : Mutualité sociale agricole
(5) MGEN : Mutuelle Générale de l'éducation nationale