Tarification appliquée dans le cadre du dispositif.
6.1 Parcours de soins et nombre de séances remboursées par l'Assurance maladie
Pour bénéficier d'une prise en charge des séances dans le cadre du dispositif relatif à la prise en charge des séances d'accompagnement réalisées par un psychologue prévu à l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale et conformément à la réglementation en vigueur, la séquence de soins comprend les étapes définies comme suit :
-le patient consulte un médecin ou une sage-femme, lequel, au regard des indications prévues par arrêté, l'adresse par courrier à un psychologue partenaire du dispositif sus-cité ;
-le patient, muni de son courrier d'adressage, se rend chez un psychologue partenaire du dispositif sus-cité afin de réaliser un entretien d'évaluation ;
-à l'issue de cet entretien et avec l'accord du patient, le psychologue procède à un échange écrit avec le médecin ou la sage-femme (nombre de séances de suivi prévues) ;
-puis, en fonction de l'état de santé du patient, le psychologue réalise entre 0 et 7 séances de suivi ;
-la dernière séance de suivi donne lieu à un échange écrit entre le psychologue et le professionnel de santé qui a adressé le patient ou celui indiqué par le patient.
La séquence de ces étapes doit nécessairement être respectée :
-l'entretien d'évaluation précède nécessairement la suite du parcours de prise en charge ;
-plusieurs séances ne peuvent être réalisées le même jour pour le même patient.
Le montant de chacune des séances prises en charge dans le cadre du dispositif sus-cité est fixé par arrêté ministériel et ne peut en aucun cas être modifié unilatéralement par le psychologue. Sauf cas de tiers payant, le patient doit s'acquitter du montant de la séance après chaque séance ou en fin de parcours à la discrétion du psychologue ou le cas échéant de la structure dans laquelle il exerce. En retour le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce établit une feuille de soins après chaque séance ou en fin de parcours pour permettre à l'assuré de bénéficier de la prise en charge par sa caisse.
L'entretien d'évaluation doit nécessairement être réalisé en présentiel.
Il est cependant possible de réaliser ensuite les séances de suivi à distance mais uniquement par vidéotransmission. Les séances réalisées à distance doivent répondre aux conditions d'équipement, d'accompagnement et d'organisation adaptées aux situations cliniques des patients permettant de garantir la réalisation d'un acte de qualité.
Elles doivent être réalisées :
-dans des lieux permettant la confidentialité des échanges entre le patient et le professionnel ;
-dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.)
L'opportunité du recours à une séance à distance est appréciée au cas par cas par le psychologue et relève d'une décision partagée du patient et du psychologue qui va réaliser la séance.
Tout patient peut bénéficier de séance à distance. Il doit être informé des conditions de réalisation, des alternatives possibles et, après avoir reçu ces informations, avoir donné son consentement préalablement à la réalisation de la séance. Le patient peut à tout moment retirer son consentement.
A tout moment, si le psychologue ou le patient estime que la séance à distance n'est pas ou n'est plus adaptée à la situation, le psychologue trace la décision de ne pas réaliser ou de mettre fin à la séance à distance dans le dossier du patient et propose au patient une prise en charge alternative.
Il relève de la compétence et de la responsabilité du psychologue de juger de la pertinence du recours à la séance à distance au regard des recommandations en vigueur et de la situation du patient.
Le professionnel veille à ce que les feuilles de soins soient signées à la fois par l'assuré et par lui-même pour permettre leur règlement par l'Assurance maladie, que les séances soient réalisées à distance ou en présentiel.
Cas des séances réalisées en structure (CDS, MSP)
Seules les séances réalisées par le psychologue sélectionné par l'autorité compétente en application de l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale et signataire de la présente convention peuvent faire l'objet d'une prise en charge par l'Assurance maladie.
Tableau récapitulatif des actes autorisés à la facturation
|
Nombre maximum de séances |
Codes actes pour les séances réalisées en présentiel |
Codes actes pour les séances réalisées en distanciel |
|
|---|---|---|---|
|
Entretien d'évaluation |
1 |
EEP |
- |
|
Séances de suivi |
7 |
APS |
PSS |
Le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce ne peut prétendre à un quelconque financement complémentaire de la part du patient, direct ou indirect, dans le cadre de ce dispositif.
Il est précisé que :
-aucun dépassement d'honoraires ne pourra être facturé ;
-aucune majoration (nuit, férié …) ne pourra être facturée ;
-aucun frais de déplacement ne sera pris en charge.
Les parties rappellent qu'un psychologue conventionné ne peut pas réaliser son activité conventionnée exclusivement à distance. A ce titre, il est précisé, en application de l'article R. 162-68 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 8 mars 2022 relatif aux tarifs, codes de facturation et critères d'inclusion du dispositif de prise en charge de séances d'accompagnement psychologique, que la séance de bilan doit être réalisée en présentiel et qu'au maximum 20 % du volume de l'activité objet de la présente convention d'un psychologue peut être effectuée à distance. Ce seuil est appliqué à l'activité annuelle globale du psychologue (et non par patient, afin de permettre pour certains patients qui le nécessitent d'avoir une prise en charge à distance plus importante).
Le non-respect des conditions d'activité à distance tel que fixé au paragraphe précédent ainsi que des conditions conventionnelles et réglementaires de réalisation et de facturation des actes à distance telles que définies dans la présente convention est susceptible d'enclencher la procédure prévue à l'article 10.2 de la présente convention et d'entraîner l'application de la procédure prévue à l'article R. 162-65 du code de la sécurité sociale, à l'encontre du psychologue.
Cette activité conventionnée n'est pas exclusive, il est possible pour le professionnel de réaliser des séances à tarif libre, sans prise en charge par l'Assurance maladie.
En cas d'absence d'un patient à une séance
En cas d'absence d'un patient à une séance, le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce ne peut facturer l'acte correspondant à l'Assurance maladie. Seuls les actes effectivement réalisés peuvent être facturés et remboursés par l'Assurance maladie.
En cas de déménagement du professionnel
En cas de déménagement, le psychologue libéral ou en activité mixte devra informer la caisse de son nouveau département d'exercice pour qu'elle puisse en informer l'ancienne pour le transfert de son dossier.
En cas de déménagement, le psychologue salarié ou en activité mixte devra informer la caisse de son nouveau département d'exercice pour qu'elle puisse lui délivrer une nouvelle convention tripartite.
6.2 Obligation de la procédure de tiers payant dans certaines situations
Le Tiers Payant s'applique obligatoirement pour les assurés bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'Aide médicale d'Etat (AME) et pour les patients pour lesquels la séance est en lien avec une des situations suivantes : une affection de longue durée (ALD) ou une maternité ou un accident du travail-maladie professionnelle (AT-MP) ou une invalidité.
Dans ce cadre, le psychologue, ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce, est rémunéré directement par l'organisme d'Assurance maladie de rattachement du patient, après envoi à celui-ci, de la feuille de soins accompagnée du courrier d'adressage du médecin ou de la sage-femme. La feuille de soins doit obligatoirement être signée par le patient.
Le patient n'effectue donc aucune avance de frais. Il doit présenter au psychologue, ou le cas échéant à la structure dans laquelle il exerce, son attestation de carte Vitale mentionnant ses droits pour bénéficier de ce tiers-payant.
A ce titre, les paiements sont réalisés par la caisse de rattachement et l'organisme complémentaire le cas échéant du patient au professionnel. Aucune somme d'argent ne peut être demandée, à quelque titre que ce soit (avance de frais ou dépassement d'honoraires), à la personne suivie.
Après la fin de la prise en charge proposée par l'Assurance maladie, si le psychologue considère que des séances complémentaires sont nécessaires alors il est tenu d'informer, clairement et loyalement, la personne suivie sur le montant desdites séances et l'absence de prise en charge par l'Assurance maladie.
6.3 Modalités de facturation :
-Facturation par feuille de soins papier
Dans l'attente de la mise en place d'une solution de facturation dématérialisée, la caisse de conventionnement met à la disposition du psychologue, ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce, un imprimé permettant la facturation des actes réalisés. Cet imprimé intitulé « Feuille de soins psychologue » a été créé comme support de facturation pour le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce. Un lot d'imprimés sera adressé au psychologue ou le cas échéant à la structure dans laquelle il exerce par la caisse lors de son conventionnement. De nouveaux exemplaires seront envoyés sur demande.
Une fois les séances réalisées, cet imprimé devra être complété et signé par le psychologue et si nécessaire par la structure qui emploie le psychologue et l'assuré, et adressé par l'assuré à son organisme d'assurance maladie. En cas de tiers payant, le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce doit envoyer la feuille de soins à l'organisme d'assurance maladie de son patient, en vue d'obtenir le remboursement des séances réalisées.
L'attention du psychologue et le cas échéant la structure dans laquelle il exerce est attirée sur le strict respect de la confidentialité et de la sécurité des informations comme prévu à l'article 5.2 de la présente convention.
-Facturation électronique
La facturation des actes peut s'effectuer sous format électronique dit « système SESAM-Vitale ». Cette facturation s'effectue selon les dispositions de la présente convention.
Un cahier des charges spécifique SESAM Vitale permet aux éditeurs de logiciels de développer un logiciel agréé permettant au psychologue ou le cas échéant à la structure dans laquelle il exerce de facturer en SESAM Vitale. Le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce est libre de s'équiper à ses frais d'une telle solution de facturation.
La réalisation et l'émission de Feuille de Soins Electronique (FSE) conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé (CPS) qui sera adressée au psychologue après son conventionnement.
Le coût d'émission des cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre est pris en charge par l'Assurance maladie, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes dites « de personnel d'établissement » (CPE) attribuées aux psychologues salariés, dans la limite d'une CPE par psychologue.
Le logiciel agréé SESAM Vitale permet au psychologue ou le cas échéant à la structure dans laquelle il exerce d'utiliser le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) pour obtenir une situation de droits à jour de son patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits figurant dans les bases des organismes de l'Assurance maladie. L'appréciation du niveau de prise en charge par la caisse s'effectue à la date de soins.
Principes généraux d'établissement des FSE :
-Etablissement des FSE
La télétransmission des FSE s'applique selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.
-Délai de transmission des FSE
Le professionnel s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, pour que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.
-Délai de paiement en cas de dispense d'avance des frais
L'organisme d'Assurance maladie obligatoire traite les FSE et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL positif).
-Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
L'organisme d'Assurance maladie obligatoire s'engage, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte Vitale à la date des soins y compris lorsque les droits figurant sur la carte ne sont pas à jour.
Lorsque l'organisme d'Assurance maladie obligatoire assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.
Numérisation et transmission du courrier d'adressage (dispositif SCOR)
Afin de simplifier et de sécuriser les échanges entre le professionnel et l'organisme d'Assurance maladie, la facturation en FSE doit s'accompagner de l'utilisation du dispositif SCOR intégré au logiciel de facturation agréé qui permet la numérisation du courrier d'adressage du médecin et son transfert vers les organismes d'Assurance maladie. L'Assurance maladie effectue ensuite le rapprochement entre le courrier d'adressage et la facturation en FSE réalisée par le professionnel.
-Règles de facturation
Seules les séances effectivement réalisées et conformes aux modalités de réalisation du dispositif présentées à l'article 2 peuvent être facturées et prises en charge par l'Assurance maladie.
Le courrier d'adressage a une validité de 6 mois et il doit être antérieur à la date de réalisation de la première séance avec le psychologue.
Parcours pris en charge
Un adressage ne peut donner lieu au remboursement de plus de 8 séances (un entretien d'évaluation et 7 séances de suivi au maximum). Un patient peut bénéficier de la prise en charge d'un accompagnement psychologique dans la limite de huit séances par année civile.
Les différentes séances devront être réalisées séquentiellement, c'est-à-dire chacune à une date distincte de la précédente. La caisse ne procédera pas au remboursement des séances si plusieurs séances sont effectuées à une même date, pour le même patient.
Dans le respect de la limite de huit séances au total par année civile, un nouvel adressage peut être réalisé par le médecin ou la sage-femme en fonction de l'évolution de la situation clinique.
Par ailleurs, après la réalisation d'un premier accompagnement psychologique, tout nouvel adressage pour la même indication est conditionné à l'évaluation des troubles du patient, ce qui nécessite une concertation entre le médecin ou la sage-femme, le psychologue, et un psychiatre, pour adapter au mieux la prise en charge du patient, et le cas échéant avoir recours à une prise en charge plus spécialisée.
Une évolution des troubles du patient nécessitant la concertation tripartite est caractérisée par une non amélioration de l'état initial après la réalisation des huit séances du dispositif, une aggravation de l'état initial ou un doute sur le diagnostic.
-Changement de professionnel en cours de suivi dans le parcours d'un patient
Un patient peut changer de psychologue conventionné durant son parcours.
L'Assurance maladie ne prend en charge que 8 séances au maximum par patient et par année civile. Seule la première séance d'un accompagnement psychologique est un entretien d'évaluation. Lorsque le patient consulte un psychologue différent que celui ayant réalisé l'entretien d'évaluation initial, le patient ne pourra pas bénéficier de la prise en charge d'un nouvel entretien d'évaluation avec le nouveau psychologue conventionné qui assure son suivi, mais il bénéficie de la prise en charge des séances de suivi restantes dans le parcours prévu à l'article 6.1.
-En cas de remplacement d'un psychologue partenaire pendant un congé de formation, un congé maladie, un congé maternité ou cessation d'activité
Un psychologue remplaçant ne participant pas au dispositif sus-cité ne peut pas réaliser les séances d'accompagnement psychologique prises en charge par l'Assurance maladie à la place d'un autre psychologue partenaire du dispositif et conventionné. Le remplaçant doit en effet être conventionné avec la caisse pour réaliser les séances et les facturer avec sa propre feuille de soins.
Ainsi, un psychologue conventionné peut reprendre les séances restantes dans le dispositif à la suite d'un autre psychologue partenaire du dispositif et conventionné si celui-ci cesse son activité pour formation, maladie, maternité, accident ou cessation définitive d'activité.
6.4 Contrôles
La caisse pourra réaliser tous les contrôles utiles nécessaires à la vérification de l'ensemble des facturations.
Dans ce cadre, le psychologue et le cas échéant la structure dans laquelle il exerce s'engagent à faciliter à tout moment le contrôle de la réalisation des séances facturées notamment par l'accès à tous les documents dont la production serait jugée utile.
Le refus de coopération entraine la suspension de la convention dans les conditions prévues à l'article 10 de la présente convention.
En cas de non-respect des règles prévues à l'article 6 de la présente convention et des dispositions légales et réglementaires applicables au dispositif, tout paiement indu, versé à l'assuré ou au psychologue conventionné fera l'objet d'une demande en répétition desdits indus auprès de l'assuré ou du professionnel, le cas échéant.